Анатомия опорнодвигательного аппарата
| Опорно-двигательный аппарат | Опорно-двигательный аппарат |
 |
 |
| Опорно-двигательный аппарат | |
 |
Содержание
2.Правила исследования костно-мышечной системы
УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИЯХ КОСТЕЙ - АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ
Прерывные соединения костей - суставы, или синовиальные соединения, articulationes synoviales, являются наиболее распространенным видом сочленения костей человека, создающим условия высокой подвижности его тела. Сустав называется простым, articulatio simplex, если в его образовании участвуют две кости, и сложным, articulatio composita, если его образуют три кости и более.
Каждый сустав имеет обязательные структурные элементы, без которых соединение костей не может быть отнесено к суставам, и вспомогательные образования, определяющие структурные и функциональные отличия одного сустава от других.
Суставные хрящи, cartilage arliculares, обычно построены из гиалинового хряща, реже волокнистого. Эти хрящи покрывают поверхности костей, которыми сочленяющиеся кости обращены друг к другу.
Следовательно, одна поверхность суставного хряща сращена с покрываемой им поверхностью кости, а другая свободно выстоит в сустав.
Суставная капсула, capsula articularis, окружает в виде замкнутого чехла сочленяющиеся концы костей и, не переходя на суставные поверхности, продолжается в надкостницу этих костей. Капсула построена из волокнистой соединительной ткани и состоит из двух слоев - мембран. Наружная, фиброзная, мембранау membrana fibrosa (stratum fibrosum), построена из плотной волокнистой соединительной ткани и выполняет механическую роль. Изнутри она переходит в синовиальную мембрану, membrana synovial is (stratum synoviale).
Синовиальная мембрана образует синовиальные складки, plicae synoviales. Эта мембрана выделяет в сустав синовиальную жидкость (синовия), synovia, которая смачивает суставные поверхности костей, питает суставной хрящ, выполняет функцию амортизатора, а также изменяет подвижность сустава по мере изменения своей вязкости. Рабочая поверхность мембраны увеличивается не только за счет синовиальных складок, но и за счет синовиальных ворсинок, vilii synoviales, обращенных в суставную полость.
Вспомогательные образования суставов разнообразны. К ним относятся связки, ligamenta; суставные диски, disci articu-lares; суставные мениски, menisci articulares; суставные губы, labra articularia.
Суставные диски - это прослойки гиалинового или волокнистого хряща, вклинивающиеся между суставными поверхностями костей. Они крепятся к капсуле сустава и делят суставную полость на два этажа. Диски увеличивают соответствие (конгруэнтность) суставных поверхностей, а следовательно, объем и разнообразие движений. Кроме того, они служат амортизаторами, снижая толчки и сотрясения при движении. Такие диски имеются, например, в грудино-ключичном и височно-нижнечелюстном суставах.
Суставные мениски в отличие от дисков - это не сплошные хрящевые пластинки, а серповидные образования из волокнистого хряща. Два мениска, правый и левый, находятся в каждом коленном суставе; они прикрепляются наружным краем к капсуле, ближе к большеберцовой кости, а острым внутренним краем свободно выстоят в полость сустава. Мениски разнообразят движения в суставе и служат амортизаторами.
Суставы различаются по форме суставных поверхностей и степени подвижности сочленяющихся костей.
По форме суставных поверхностей выделяют:
Шаровидные (чашеобразные) суставы, articulationis sphcroidcac (cotylicae); плоские, articulationes pinae; эллипсовидные, articulationes ellipsoideae (con-dylares); седловидные, articulationes sellares; овоидные, articulationes ovoidales; цилиндрические, articulationes trochoidcae; блоковидные, ginglymus; мыщелковые, articulationes bicondylares.
Суставы, в которых движение вокруг одной из трех осей исключено и возможно только вокруг двух осей, называются двуосными. К двуосным относятся эллипсовидные суставы (например, лучезапястный сустав) и седловидные (например, запястно-пястный сустав I пальца кисти).
Одноосными считаются цилиндрические и блоковидные суставы. В цилиндрическом суставе образующая движется параллельно оси вращения. Примером такого сустава может служить атлантоосевои срединный сустав, ось вращения в котором проходит вертикально, через зуб II шейного позвонка, а также проксимальный лучелоктевой сустав.
Мыщелковые суставы, articulationes bicondylares, являются видоизмененными эллипсовидными суставами.
В некоторых суставах системы скелета движения возможны только одновременно с движениями в соседних суставах, т. е. анатомически изолированные суставы объединяются общностью функции. Такую функциональную комбинацию суставов необходимо учитывать при изучении их строения и анализе структуры движений.
Правила исследования костно-мышечной системы
При исследовании костно-мышечной системы необходимо в одинаковой степени обращать внимание как на анатомические изменения, так и на нарушение функций.
Обращаем внимание на следующие моменты:
1. Ограничение нормального объема движений или чрезмерная подвижность сустава (гипермобильность). Уменьшение объема движений возможно при артрите, воспалении периартикулярных тканей, их фиброзе.
2. Признаки воспаления:
- Отек вокруг сустава. Отек может быть обусловлен вовлечением синовиальной оболочки, которая становится пастозной при пальпации, или чрезмерным образованием жидкости в полости сустава.
Иногда причиной отека может быть не сам сустав, а периартикулярные ткани, такие, как сухожилия, сухожильные влагалища, синовиальные сумки и жировые ткани. Травма любой из этих тканей вызывает отек. Пастозная, тестоватая при пальпации синовиальная оболочка свидетельствует о синовиите. Флюктуация при пальпации является признаком наличия выпота в полости сустава. Синовиит часто сопровождается скоплением жидкости в полости сустава;
- Болезненность тканей вокруг сустава.
Необходимо попытаться установить, какое конкретно анатомическое образование болезненно.
Болезненность наблюдается при артрите, бурсите, тендините, остеомиелите;
- Локальное повышение температуры. Тыльной поверхностью своих пальцев сравниваем температуру пораженного сустава и симметричного ему здорового, или, если поражены оба сустава, со смежными участками кожи. Болезненность и локальное повышение температуры над утолщенной синовиальной оболочкой свидетельствуют об артрите;
- Покраснение кожи над суставом. Это наиболее редкий из признаков, встречающихся при воспалении суставов. Покраснение кожи над болезненным суставом позволяет думать о гнойном или подагрическом артрите или о возможности ревматического поражения.
3. Крепитацию. Крепитация представляет собой ощущаемый или даже слышимый при пальпации хруст, возникающий при движениях сустава или сухожилия. Клиническое значение крепитации возрастает при ее сочетании с другими симптомами.
Похрустывание или щелканье, которые вызываются скольжением сухожилий или связок по кости, могут наблюдаться и в норме (например, в коленных суставах). Нежный хруст может ощущаться над воспаленным суставом. Более грубый хруст свидетельствует об изменениях суставного хряща (например, при воспалении сустава или остеоартрите). Скрип, напоминающий трение кожи, может наблюдаться при воспалении сухожильного влагалища.
4. Деформации:
- Вызванные ограничением движений.
Наблюдаются при контрактуре Дюпюитрена, сгибательной деформации бедра;
- Вызванные смещением костей. Наблюдаются при О-образном искривлении ног и вальгусной деформации коленных суставов.
5. Состояние тканей, окружающих сустав. Возможны атрофии мышц, образование подкожных узелков и изменения кожи. Подкожные узелки могут пальпироваться при ревматоидном артрите или ревматизме.
6. Мышечную силу. Мышечная слабость и атрофия наблюдаются при ревматоидном артрите.
7. Симметричность поражения. Обращаем внимание на то, что поражено сразу несколько суставов или только один-два, и носит ли поражение симметричный характер. Поражение только одного сустава свидетельствует о бактериальном артрите. Для ревматоидного артрита характерно поражение нескольких суставов, поражаются обычно симметричные суставы.
Соединительнотканные фасции
Часто мышцы представляют «благородным» элементом тела (аристократы), а окружающие ее ткани – «низкородными» (слуги). Даже И.Мечников, создатель фагоцитарной (соединительнотканной) теории иммунитета (по свидетельству А.А.Богомольца), так считал. Верно ли это мнение? Давайте разбираться.
Фасции образуют соединительнотканные футляры, которые окружают отдельные мышцы или целые группы мышц. Они представляют собой различной протяженности, толщины и слоистости соединительнотканные пластины с множеством коллагеновых и эластических волокон, ориентация которых обусловлена теми функциональными особенностями, которые несет мышца или группа мышц, связанных с данной фасцией.
Но фасции служат не только механической опорой для мышц, «слугой». Фасция представляет собой фундаментальный элемент тела, в особенности благодаря своей иммунной, защитной роли.
Соединительная ткань является барьером защиты в организме и, таким образом, фасция является существенной частью иммунной системы.
В зависимости от содержания воды основное вещество соединительной ткани может быть более или менее плотным (в форме золя или геля). Оно обеспечивает транспорт (интерстициальный) веществ из соединительной ткани к эпителиальной ткани и обратно, в том числе транспорт веществ иммунной системы из крови к клеткам и обратно.
Золь – коллоидный раствор. Гель – это более плотный золь, гель приобретает механическую прочность, но при высыхании необратимо разрушается (что и происходит с содержимым межпозвоночного диска). Но диск находится в живой системе (в отличие от геля для волос) и может восстанавливаться, как восстанавливается любой орган (см. далее про регенерацию свода черепа).
Фасция вступает во взаимодействие со средой еще до вмешательства нервной системы, принимая “автономные решения”, и в этом смысле о ней можно говорить как о “периферическом мозге”. (А.Я.Попелянский, 2007). Именно на уровне фасции происходит постоянный «диалог» между внутриклеточным и внеклеточным пространством, и это соединительнотканное «общение» сред является основой гомеостаза, здесь обеспечивается функциональное равновесие организма. Добавим, что “соединительнотканная рефлексия и память” (А.А.Алексеев, 2002), наследуемая с эмбрионального периода развития, помогает фасции реагировать на все нагрузки, которые она испытывает. То есть, фасция является первым метаболическим антистрессовым барьером.
Морфофункциональные нарушения (нарушения строения и функции) при сверхсильных стрессорных воздействиях приводят к появлению в мягких соединительнотканных образованиях уплотнений, узлов, тяжей различных размеров и форм. Они плотные, жесткие на ощупь, болезненные при прощупывании. Их часто называют «триггерными точками».
Болевой синдром при таких повреждениях называют миофасциальным.
Боль может появляться в шее, между лопатками, в плечевых суставах и др. Там более всего сухожилий, связок и фасций. Эта боль всегда обусловлена развивающейся застойной ишемией (снижением кровоснабжения), приводящей к дистрофическим изменениям. Напомним, что кровообращение (сосуды, капилляры, собственно кровь) – 100% соединительнотканная функция.
Для того, чтобы справляться с механическими нагрузками, фасции организуются в “фасциальные цепи”, и, если нагрузка превосходит некоторый критический уровень, фасция изменяет свои вязко-эластические свойства и, таким образом, совокупность волокон уложенных в пластине фасции и “фасциальная цепь” образуют то, что называют “цепь повреждения”. Любая травма сохраняется в памяти фасции и приводит к изменению ее механических свойств. И эти травмы – стрессорного, механического воздействия приводят к появлению тугих тяжей в мягких тканях, «триггерных» точек, любых других локальных изменений соединительной ткани, приводящих к болям в спине.
Фасции связаны в единую тканевую систему, непрерывную от головы до пят и снаружи – внутрь. Не имея перерыва, фасции осуществляют связь внутри и между костями. Проникая во все структуры тела, фасции не только обертывают каждую структуру, мышцу, орган, нерв, сосуд, но и, проникая внутрь их, формируют матрицу и опору (строму).
Фасция прикрепляется к кости, но не простым прикреплением, а проникает в костные трабекулы через специальные волокна Шарпея (очень прочно). Функционально, ввиду своего особого анатомического строения, фасции исключительно адаптируются (приспосабливаются по необходимости) как по форме, так и структурно. Уплотняясь максимально на уровне сухожилий и связок, они очень устойчивы и прочны при сохранении позы. Именно фасции определяют тип осанки – ВЯЛАЯ она или УПРУГАЯ (нормальная). Именно фасции (плюс подошвенный апоневроз) определяют появление плоскостопия. Из-за слабости фасциальных структур спортсмен, максимально развивший свои мышцы, сохраняет в качестве привычной позы вялую осанку. Из-за слабости фасциальных структур не удается даже продолжительными тренировками обучить некоторых людей стрелять по мишени (в принципе не могут попадать в мишень).
Связки, апоневрозы, плевральные оболочки легких и т.д., на самом деле это фасции, т.е. производные одного и того же эмбрионального зачатка – мезодермы (соединительной ткани).
Фасция тесно связана с мышцей и, таким образом, сопровождает акты мышечного сокращения-удлинения. Такого рода способность к упругой деформации обеспечивается вязко-эластическими свойствами фасции.
Эти свойства, в свою очередь, обеспечиваются взаимным соотношением элементов соединительной ткани – фибробластов, коллагеновых и эластических волокон и основного межклеточного вещества.
Выделяют два типа упругих деформаций, свойственных фасции:
1. Пластическая деформация – после приложенной нагрузки (например, на растяжение) материал удлиняется и приобретает новую форму. Предыдущая форма, та, которая существовала до приложения нагрузки, “забывается”. В материаловедении такого рода феномены так и называют – “память формы”. Примером пластичного материала может быть обычный пластилин.
Фасции, особенно в молодом организме, являются пластичным (пластилиновым) материалом. Гримерам известно, что после снятия специальной латексной маски, состаривающей лицо у молодых артистов, кожа лица «помнит» морщины, они не разглаживаются сразу. Это – «кратковременная» память.
Этим же объясняется быстрый результат после приложения героических усилий «по похудению». Тело «сокращается», уменьшаясь в объемах. Это зависит от вязкости (состояния золя и геля) основного межклеточного вещества соединительной ткани.
Степени извитости и способ укладки коллагеновых и эластиновых волокон меняются медленно. Пластические свойства, обусловленные коллагеном и эластином, позволяют «менять» тело. Расти в высоту и ширину (полнеть, худеть), стариться, выглядеть лучше или хуже. А пластическая деформация происходит из-за изменения качества основного вещества соединительной ткани.
2. Эластическая деформация – в этом случае после приложения нагрузки (в случае растяжения) материал удлиняется и сохраняет эту длину пока действует внешняя сила, но после прекращения действия приложенной силы материал возвращается к прежней длине. Как, например, резиновая лента. Материал как будто помнит “прошлое” и стремится вернуться в предыдущее состояние. Именно за счет эластических свойств организм сохраняет свою форму. Как бы ни похудел или поправился человек, мы его все равно узнаем по особенностям походки, осанки, пластики движений в целом. Эластическая деформация «виновата» в появлении платоэффекта в деле похудения, когда вес и объемы держатся упорно, не реагируя ни на какой «героизм» в усилиях.
Эластические свойства также присущи соединительной ткани и зависят не от состояния основного межклеточного вещества, а свойств эластических элементов ткани (коллаген, эластин).
Но каким образом в организме уживаются эти два прямо противоположных свойства?
Соединительной ткани действительно присущи оба свойства. И этот кажущийся парадокс легко понять, если вспомнить еще одно свойство присущее соединительной ткани – тканевой гистерезис (от греческого histereo- запаздывать).
Изменение внешней и внутренней среды (например, усиление скорости метаболизма, увеличение температуры, приложение механической нагрузки) приводит к изменению упругих свойств ткани.
Увеличение температуры в фасции, например, приводит к преобладанию пластических свойств и уменьшает способность к эластической деформации. Именно поэтому спортсмены перед растяжением сухожильно-связочного аппарата сначала “разогреваются”.
Снижение же температуры, напротив, проявляет в соединительной ткани эластические свойства, тело как бы «дубеет», становится более «прочным».
Именно поэтому людям с грубой кожей (контрактурами) рекомендуется использовать гидромассаж душем Алексеева горячей водой (и более продолжительное время), а людям с тонкой и нежной кожей (особенно отечной, имеющимся варикозом)– прохладной (холодной) водой и курс должен быть короче. Шарко, создавая свой знаменитый душ, предполагал, что температура воды, которую подают на тело, должна быть не выше 11 градусов. Только такой холодный душ можно называть истинным душем Шарко и ожидать от него лечебного эффекта при похудении и нервных расстройствах.
Кожа на 90% состоит из соединительной ткани. По плотности (грубости) кожи можно судить о состоянии фасций.