Анатомия сердечно-сосудистой системы
| Сердечно-сосудистая система | Сердечно-сосудистая система |
 |
 |
Содержание
6.Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки и на позвоночный столб
Круги кровообращения
Центральным органом кровообращения является сердце. Оно представляет собой полый мышечный орган, состоящий из двух половин: левой- артериальной и правой - венозной. Каждая половина состоит из сообщающихся между собой предсердия и желудочка сердца.
Венозная кровь по венам поступает в правое предсердие и далее в правый желудочек сердца, из последнего - в легочный ствол, откуда по легочным артериям следует в правое и левое легкое. Здесь ветви легочных артерий разветвляются до мельчайших сосудов - капилляров.
В легких венозная кровь насыщается кислородом, становится артериальной и по четырем легочным венам направляется в левое предсердие, далее поступает в левый желудочек сердца. Из левого желудочка сердца кровь поступает в самую крупную артериальную магистраль - аорту и по ее ветвям, распадающимся в тканях организма до капилляров, разносится по всему телу.
Отдав кислород тканям и приняв из них двуокись углерода, кровь становится венозной. Капилляры, вновь соединяясь между собой, образуют вены.
Все вены тела соединяются в два крупных ствола - верхнюю полую вену и нижнюю полую вену. В верхнюю полую вену собирается кровь из областей и органов головы и шеи, верхних конечностей и некоторых участков стенок туловища. Нижняя полая вена наполняется кровью от нижних конечностей, стенок и органов тазовой и брюшной полостей.
Обе полые вены приносят кровь в правое предсердие, куда поступает также венозная кровь из самого сердца. Так замыкается круг кровообращения. Этот путь крови разделяется на малый и большой круг кровообращения.
Малый круг кровообращения (легочный) начинается от правого желудочка сердца легочным стволом, включает разветвления легочного ствола до капиллярной сети легких; и легочные вены, впадающие в левое предсердие.
Большой круг кровообращения (телесный) начинается от левого желудочка сердца аортой, включает все ее ветви, капиллярную сеть и вены органов и тканей всего тела и заканчивается в правом предсердии.
Следовательно, кровообращение совершается по двум связанным между собой кругам кровообращения.
Внешнее строение сердца
Сердце, cor, представляет собой почти конусообразный полый орган с хорошо развитыми мышечными стенками. Оно располагается в нижнем отделе переднего средостения на сухожильном центре диафрагмы, между правым и левым плевральными мешками, заключено в перикард, pericardium, и фиксировано крупными кровеносными сосудами.
Сердце имеет более короткую округлую, иногда более удлиненную острую форму; в наполненном состоянии по величине оно приблизительно соответствует кулаку исследуемого человека. Размеры сердца взрослого человека индивидуальны. Так, длина его достигает 12-15 см, ширина (поперечный размер) составляет 8-11 см, а переднезадний размер (толщина) - 6x8 см.
Масса сердца колеблется от 220 до 300 г, а у людей, занимающихся спортом, составляет 400-450 г. У мужчин размеры и масса сердца больше, чем у женщин, и стенки его несколько толще.
Задневерхняя расширенная часть сердца называется основанием сердца, basis cordis, в него открываются крупные вены и из него выходят крупные артерии. Передненижняя свободно лежащая часть сердца называется верхушкой сердца, apex cordis.
Из двух поверхностей сердца нижняя, уплощенная, диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica (inferior), прилегает к диафрагме. Передняя, более выпуклая грудинно-реберная поверхность, facies sternocostal is (anterior), обращена к грудине и реберным хрящам. Поверхности переходят одна в другую закругленными краями, при этом правый край (поверхность), margo dexter, более длинный и острый, левая легочная (боковая) поверхность, facies pulmonalis, - более короткая и округлая.
На поверхности сердца различают три борозды.
Венечная борозда, sulcus coronarius, располагается на границе между предсердиями и желудочками. Передняя и задняя межжелудочковые борозды, suici interventriculares anterior et posterior, отделяют один желудочек от другого. На грудинно-реберной поверхности венечная борозда доходит до краев легочного ствола. Место перехода передней межжелудочковой борозды в заднюю соответствует небольшому углублению - вырезке верхушки сердца, incisura apicis cordis. В бороздах залегают сосуды сердца.
Полости сердца
Полость сердца разделяется на четыре камеры: правое предсердие, atrium dextrum, правый желудочек, ventriculus dexter, левое предсердие, atrium sinistrum и левый желудочек, ventriculus sinister.
Полости предсердий отделяются одна от другой межпред сер д ной перегородкой, septum interatriale, полости желудочков - межжелудочковой перегородкой, septum interventriculare: положение последней соответствует на поверхности сердца передней и задней межжелудочковым бороздам.
Между предсердиями и желудочками различают предсердно-желудочковую перегородку, septum atrioventriculare.
Предсердия сообщаются с соответствующими желудочками сердца посредством предсердно-желудочковых отверстий, ostia atrioventricularia: правое предсердие с правым желудочком - через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, левое предсердие с левым желудочком - через левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum.
При изучении камер сердца необходимо учитывать разницу между терминами PNA, определяющими поверхности сердца, и обозначениями, которые используются в клинической медицине и патоморфологии для описания стенок самих камер сердца.
Клапанный аппарат сердца
Правый желудочек сообщается с правым предсердием (рис. 10; см. прил.) через правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum), где имеется трехстворчатый клапан (valva atrioventricularis dextra). Передняя створка клапана (cuspis anterior) укреплена у передней периферии предсердно-желудочкового отверстия, створка перегородки (cuspis septal is) - у медиальной его периферии и задняя створка (cuspis posterior) - у латерально-задней периферии. Иногда трехстворчатый клапан имеет не 3 створки, а 5 или 7. Числу створок соответствует и число сосочковых мышц (mm. papillares). Сосочковые мышцы выступают в полость правого желудочка; от вершины их к свободному краю створок проходят тонкие и очень прочные сухожильные струны (chordae tendeae). Также имеются мышечные трабекулы (trabeculae caeae).
Артериальное отверстие правого желудочка (ostium arteriosum dextrum) соединяет артериальный конус (conus arteriosus) с легочным стволом. Артериальный конус представляет часть камеры правого желудочка, ограниченную наджелудочковым гребнем (crista supraventricaris), который возвышается над задней, передней и медиальной стенками внутренней поверхности правого желудочка. Гребень от верхушки сердца направляется к устью легочного ствола.
В отверстии truncus pulmonalis имеется полулунный клапан (valva trunci pulmonalis), состоящий из трех полулунных створок: передней, правой и левой. В середине свободного края каждой створки располагается бугорок (nodulus). Соединение трех бугорков вместе при замыкании полулунного клапана в период диастолы желудочка обеспечивает герметичность артериального клапана.
Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет полость в виде канала, узкого на верхушке и расширенного у основания сердца. Внешняя граница левого желудочка проходит у основания сердца по венечной борозде, спереди и сзади по продольной межжелудочковой борозде. Желудочек сообщается с предсердием предсердно-желудочковым отверстием (ostium atrioventriculare sintrum), где имеется митральный клапан (valva atrioventricularis sinistra), состоящий из двух створок - передней и задней. Соответственно створкам клапана на внутренней поверхности желудочка находятся сосочковые мышцы. От верхушки сосочковых мышц отходят chordae tendineae, которые прикрепляются к свободному краю створок. Сухожильные нити удерживают створки в полости левого желудочка в период его систолы. Артериальный конус левого желудочка лежит позади правого артериального конуса и с помощью ostium aortae переходит в начальный отдел аорты.
В этом месте формируется полулунный клапан аорты (valva aortae), состоящий из трех полулунных створок: правой, задней и левой. На свободном крае в центральной части каждой створки имеется узелок, выполняющий ту же функцию, что и в клапане легочного ствола. Каждая из полулунных створок ограничивает пазуху (sinus aortae).
Правая и левая венечные артерии начинаются от аорты в области правой и левой ее пазух.
Мышечный слой стенки левого желудочка толще в 2,5 раза, чем стенка правого желудочка, и равняется 8-10 мм. Под эндокардом имеются хорошо развитые трабекулы, которые исчезают в верхней части аортального конуса.
Проводящая система сердца
Сердце как орган, работающий в системе постоянного автоматизма, включает в себя проводящую систему сердца, systema conducens cordis, координирующую, корригирующую и обеспечивающую его автоматизм с учетом сокращения мускулатуры отдельных камер.
Проводящая система сердца состоит из узлов и проводящих путей (пучков). Эти пучки и узлы, сопровождаемые нервами и их разветвлениями, служат для передачи импульсов с одного отдела сердца на другие, обеспечивая последовательность сокращений миокарда отдельных камер сердца.
У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между веной и правым ушком, располагается синусопредсердный узел, nodus sinusoatrialis. Волокна от этого узла идут вдоль пограничного гребня, т. е. по границе, разделяющей правое ушко и синус полых вен, и окружают проходящий здесь артериальный стволик, направляясь к миокарду предсердий и к предсерд но-желудочковому узлу.
Мускулатура предсердий в основном изолирована от мускулатуры желудочков. Исключение составляет пучок волокон, начинающийся в межпредсердной перегородке в области венечного синуса сердца. Этот пучок состоит из волокон с большим количеством саркоплазмы и небольшим количеством миофибрилл. В состав пучка входят и нервные волокна, они направляются к межжелудочковой перегородке, проникая в ее толщу.
В пучке различают утолщенную начальную часть - предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis,переходящий в более тонкий предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis.
Начальная часть пучка - ствол, truncus, направляется к межжелудочковой перегородке, проходит между обоими фиброзными кольцами и у верхнезаднего отдела мышечной части перегородки делится на правую и левую ножки.
Правая ножка, cms dextrum, короткая и более тонкая, следует по перегородке со стороны полости правого желудочка к основанию передней сосочковой мышцы и в виде сети тонких волокон распространяется в мышечном слое желудочка.
Левая ножка, cms sinistrum, шире и длиннее правой, располагается по левой стороне межжелудочковой перегородки, в своих начальных отделах залегает более поверхностно, ближе к эндокарду. Направляясь к основанию сосочковых мышц, она рассыпается на тонкую сеть волокон, образующих переднюю и заднюю ветви, распространяющиеся в миокарде левого желудочка.
Артерии сердца
Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией, a. coronaria dextra, и левой венечной артерией, a. coronaria sinistra, которые являются первыми ветвями аорты. Каждая из венечных артерий выходит из соответствующего синуса аорты.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, берет начало от аорты на уровне правого синуса, следует вниз по стенке аорты между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду.
Будучи прикрыта в своих начальных отделах правым ушком, артерия достигает правого края сердца. Здесь она отдает к стенке желудочка так называемую правую краевую ветвь, г. marginal is dexter, идущую вдоль правого края к верхушке сердца, а в области ушка - небольшую ветвь синусопредсердного узла, г. nodi sinuatrialis.
Отдав далее ряд веточек к стенке аорты, ушка и артериального конуса (ветвь артериального конуса, г. Coni arteriosi), правая венечная артерия переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где также лежит в глубине венечной борозды. Здесь она посылает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка (промежуточная предсердная ветвь, г. atrialis intermedius), а также тоненькие веточки, кровоснабжающие предсердно-желудочковый узел и сопровождающие предсердно-желудочковый пучок, - ветви предсердножелудочкового узла, rr. nodi atrioventricuiaris. На диафрагмальной поверхности она доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви, г. intervericularis posterior. Последняя примерно на границе средней и нижней третей этой борозды погружается в толщу миокарда. Она кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки (перегородочные межжелудочковые ветви, rr. interventriculares septales) и задние стенки как правого, так и левого желудочка.
В месте перехода основного ствола в межжелудочковую борозду от него отходит крупная ветвь, переходящая по венечной борозде на левую половину сердца и питающая своими ветвями задние стенки левого предсердия и левого желудочка.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, более крупная, чем правая. Начинается на уровне левого синуса аорты, следует влево позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, еще позади легочного ствола делится чаще всего на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь.
1. Передняя межжелудочковая ветвь, г. interventricularis anterior, является продолжением основного ствола.
Спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, огибает ее и заходит в концевой отдел задней межжелудочковой борозды; не доходя до задней межжелудочковой ветви, погружается в толщу миокарда, отдавая ряд перегородочных межжелудочковых ветвей, rr. interventriculares septales. По пути она посылает веточки к артериальному конусу (ветвь артериального конуса, г. coni arteriosi), к близлежащим участкам стенок левого и правого желудочков, более крупную ветвь - к передней части межжелудочковой перегородки, анастомотические веточки - к стволикам от правой венечной артерии и полностью кровоснабжает верхушку сердца. Вблизи своего начала передняя межжелудочковая ветвь отдает диагонально идущую довольно мощную латеральную ветвь, г. lateralis, которая иногда начинается от основного ствола левой венечной артерии. И в том и в другом случаях она разветвляется в области передней стенки левого желудочка.
2. Огибающая ветвь, г. circumflexus, выйдя из под левого ушка, следует по венечной борозде к легочной (боковой) поверхности сердца и далее по задней части венечной борозды на диафрагмальную поверхность сердца, при переходе на которую посылает крупную ветвь, питающую переднюю и заднюю стенки левого желудочка, -заднюю ветвь левого желудочка, г. posteriorventriculi sinistri. Выйдя из-под левого ушка, артерия отдает крупную левую краевую ветвь, г. marginalis sinister, которая следует книзу и несколько кзади вдоль легочной (боковой) поверхности сердца, направляясь к верхушке сердца, и заканчивается в передней сосочковой мышце. Не доходя до задней межжелудочковой борозды, огибающая ветвь спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, но верхушки сердца не достигает. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка и левого предсердия, которые отходят от промежуточной предсердной ветви, г. atrial is intermedius, проходящей под большой веной сердца на диафрагмальную (нижнюю) поверхность левого предсердия. Кроме того, от левой венечной артерии у места отхождения задней ветви левого желудочка отходит анастоматическая предсердная ветвь, г. atrialis anastотоsi, которая анастомозирует с веточками правой венечной артерии в области венозного синуса.
Иногда огибающая ветвь посылает непостоянные ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, rr. nodi sinuatrialis et atrioventricularis, анастомозируя с одноименными веточками от правой венечной артерии.
Таким образом, правая венечная артерия кровоснабжает стенки легочного ствола, аорты, правого и левого предсердий, правого желудочка, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.
Левая венечная артерия кровоснабжает стенки легочного ствола, аорты, правого и левого предсердий, передние стенки правого и левого желудочков, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.
Венечные артерии сердца анастомозируют между собой во всех его отделах, за исключением правого края и легочной (боковой) поверхности сердца, которые кровоснабжаются только соответствующими артериями.
Кроме того, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку легочного ствола, аорты и полых вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти сосуды анастомозируют с артериями бронхов, диафрагмы и перикарда.
Помимо межвенечных анастомозов (интеркоронарных), в сердце очень хорошо развиты анастомозы ветвей одной и той же артерии (интракоронарные).
Внутриорганные артерии сердца, особенно в области желудочков, повторяют ход мышечных пучков:
в пределах наружного и глубокого слоев миокарда, а также сосочковых мышц артерии направлены вдоль продольной оси сердца, а в среднем слое миокарда они имеют поперечное направление.
Вены сердца
Большая часть вен сердца, venae cordis (кроме малых и передних), приносит кровь в особый резервуар - венечный синус, открывающийся в задний отдел полости правого предсердия, между отверстием нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием.
Венечный синус, sinus coronarius, как бы является продолжением на диафрагмальную поверхность сердца его большой вены. Он располагается в левой части задней венечной борозды, на протяжении от места впадения в него сверху косой вены левого предсердия до своего устья; его длина 2-3 см. Над венечным синусом перебрасывается тонкий слой мышечных пучков миокарда, за счет которого образуется также его средняя оболочка, tunica media.
Отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, в полости правого предсердия окаймлено заслонкой венечного синуса, valvula sinus coronarii. Две-три небольшие заслонки имеются и в самом синусе, недалеко от его отверстия.
К системе венечного синуса относятся следующие вены.
Большая вена сердца, v. cordis magna, начинается на передней поверхности верхушки сердца. Сначала она залегает в передней межжелудочковой борозде рядом с нисходящей ветвью левой венечной артерии. Дойдя кверху до венечной борозды, она располагается в ней и идет по нижней границе левого предсердия до легочной (боковой) поверхности сердца. Обогнув ее, большая вена ложится в диафрагмальную часть венечной борозды, где и переходит без резкой границы в венечный синус. Иногда на месте перехода большой вены сердца в венечный синус имеется небольшая заслонка.
В большую вену сердца впадают вены передней поверхности обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи синуса - задняя вена левого желудочка.
1. Косая вена левого предсердия, v. obligua atrii sinistri, начинается на латеральной стенке левого предсердия и идет слева направо вниз в виде небольшой веточки в складке перикарда. Направляясь вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она переходит в венечный синус. У устья этой вены иногда встречается небольшая заслонка.
2. Задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, берет начало на заднебоковой стенке левого желудочка, направляется вверх и впадает либо в большую вену сердца, либо непосредственно в венечный синус.
3. Средняя вена сердца, v. cordis media, начинается на диафрагмальной (нижней) поверхности в области верхушки сердца, проходит в задней (нижней) межжелудочковой борозде рядом с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии и впадает в правый конец венечного синуса. По пути принимает веточки от диафрагмальной поверхности обоих желудочков. В области вырезки сердца анастомозирует с большой веной сердца.
4. Малая вена сердца, v. cordisparva, начинается на правом крае правого предсердия и правого желудочка, проходит в задней части венечной борозды и впадает либо в правый конец венечного синуса, либо самостоятельно открывается в полость правого предсердия, иногда в среднюю вену сердца.
Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки и на позвоночный столб
Правая граница сердца имеет вид слегка выпуклой линии, отстоящей на 1,5-2,0 см от правого края грудины, спускается от верхнего края хряща III ребра до места соединения хряща V ребра с грудиной. Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и представляет собой слегка выпуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в 5-м межреберье с левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой сосковой (среднеключичной) линии.
Левая граница сердца от точки, лежащей в левом 2-м межреберье, на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом 5-м межреберье на 1,5-2,0 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Левое ушко проецируется в левом 2-м межреберье, отступая от края грудины; легочный ствол - на хряще II левого ребра у места его прикрепления к грудине.
Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка 5-го грудного позвонка, внизу- уровню остистого отростка 9-го грудного позвонка.
Проекции предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки (рис. 14; см. прил.). Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание левого предсердно-желудочкового клапана) располагается слева от грудины в 3-м межреберье; тоны этого клапана выслушиваются на верхушке сердца.
Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание правого предсердно-желудочкового клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра до точки соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны этого клапана выслушиваются справа на уровне хрящей V-VI ребер и прилегающего участка грудины.
Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберья; тоны клапана аорты выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье.
Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола выслушиваются слева у края грудины во 2-м межреберье.