Анатомия бронхолегочной системы и системы ЛОР-органов
| Бронхолегочная система | Бронхолегочная система |
 |
 |
| Система ЛОР-органов | Система ЛОР-органов |
 |
 |
Содержание
Трахея и главные бронхи
На границе VII шейных позвонков гортань переходит в трахею, trachea; у мужчин этот уровень ниже, у женщин - выше. В трахее различают шейную часть, pars cervicalis и грудную часть, pars thoracica. Трахея занимает положение впереди пищевода и в грудной полости - позади крупных сосудов. Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см.
На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи, bronchi principales dexter et sinister. Место разветвления трахеи на два бронха получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae. С внутренней стороны место разделения представляет собой вдающийся в полость трахеи полулунный выступ - киль трахеи, carina tracheae.
Главные бронхи асимметрично расходятся в стороны: правый, более короткий (3 см), но более широкий, отходит от трахеи под тупым углом (над ним залегает непарная вена); левый бронх длиннее (4-5 см), более узкий и отходит от трахеи почти под прямым углом (над ним проходит дуга аорты).
Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи трахеи, cartilagines tracheales. Их задние концы соединяются при помощи мягкой перепончатой стенки, прилежащей к пищеводу и образующей заднюю стенку трахеи и главных бронхов, так называемую перепончатую стенку, paries membranaceus. Число хрящей трахеи 16-20; правого бронха - 6-S и левого - 9-12. Хрящи между собой соединяются кольцевыми связками (трахеальными), ligg. anularia (trachealia), которые кзади переходят в перепончатую стенку трахеи и бронхов. В составе перепончатой стенки трахеи и бронхов, кроме того, имеются гладкие мышечные волокна продольного и поперечного направления, образующие мышцу трахеи, m. trachealis.
Наружная поверхность трахеи и бронхов покрыта соединительнотканой оболочкой, tunica adventitia.
Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при помощи подслизистой основы, tela submucosa, довольно рыхло соединяется с хрящами.
Слизистая оболочка трахеи лишена складок, покрыта, как и в гортани, многорядным призматическим реснитчатым эпителием и содержит много слизистых желез трахеи, glandulae tracheales; в слизистой оболочке бронхов это бронхиальные железы, glandulae bronchiales.
Как те, так и другие залегают преимущественно в подслизистой основе в области межхрящевых промежутков и перепончатой стенки трахеи и бронхов, а также в меньшем количестве позади хрящей.
Иннервация: rr. tracheales от п. laryngeus recurrens (ветвь п. vagus) и truncus sympathicus, rr. bronchiales anteriores et posteriores (n. vagus).
Кровоснабжение: rr. tracheales (из a. thyroidea inferior), rr. bronchiales (из aorta thoracica и a. thoracica interna).
Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, окружающие трахею, и затем в v. thyroidea inferior, a no w. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos. Лимфатические сосуды отводят лимфу в nodi lymphatici cervicales profundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales).
Внешнее строение легких
Легкое, pulmo, - парный орган, располагается в грудной полости. У детей легкое бледно-розового цвета, впоследствии становится аспидно-синим с полосами и пятнами. Ткань легкого в нормальном состоянии эластичная и на разрезе мелкопористая.
Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса: верхушка легкого, apex pulmonis, направлена вверх, в область надключичной ямки; основание легкого, basis pulmonis, покоится на диафрагме. Правое легкое более широкое, чем левое, но несколько короче.
В нижнем отделе переднего края левого легкого имеется сердечная вырезка левого легкого, incisura cardiaca pulmonis sinistri, - место прилегания сердца.
В легких различают следующие поверхности:
реберную поверхность, facies costalis, в которой выделяют позвоночную часть, pars vertebralis;
диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica; междолевые поверхности, facies interlobares;
медиастинальную поверхность, facies mediastinalis, и сердечное вдавление, impressio cardiaca.
Реберная поверхность легких выпуклая и нередко несет на себе отпечатки ребер.
На вогнутой медиастинальной поверхности имеется бухтообразное углубление - ворота легкого, hilum pulmonis, - место вступления в легкое легочной и бронхиальных артерий, главного бронха и нервов, место выхода легочных и бронхиальных вен и лимфатических сосудов. Взаимоотношения этих образований в воротах обоих легких неодинаковы. В воротах правого легкого передневерхнее положение занимает бронх, задненижнее - вены, среднее - артерия. В воротах левого легкого передневерхнее положение занимает артерия, задненижнее - вены, среднее - бронх. Совокупность всех этих образований (сосуды, лимфатические узлы, нервы и бронхи), выполняющих ворота легких, составляет корень легкого, radix pulmonis.
Места перехода поверхностей легких одна в другую называются краями. Легкое имеет два края: нижний край, margo inferior, и передний край, margo anterior.
Легкое состоит из долей, lobi: правое - из трех, левое - из двух. В соответствии с этим в левом легком имеется одна косая щель, fissura obiiqua, - глубокая борозда, делящая его на верхнюю и нижнюю доли, lobus superior et lobus inferior. В правом легком две Междолевые борозды, из которых верхняя получила название горизонтальной щели (правого легкого), fissura horizontal is (pulmonis dextri). Эти борозды делят его на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю, lobus superior, lobus medius et lobus inferior. В глубине борозд определяется междолевая поверхность, fades interlobaris.
Борозда между долями левого легкого проецируется на грудную клетку как линия, соединяющая остистый отросток III грудного позвонка с передним концом костной части VI ребра. Борозды долей правого легкого проецируются на грудную клетку следующим образом.
Верхняя междолевая щель, являясь границей между верхней и средней долями, соответствует ходу IV ребра от средней подмышечной линии, linea axillaris media, к грудине. Нижняя щель, являясь границей между средней и нижней долями спереди и верхней и нижней сзади, проходит по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с хрящом VI ребра по срединно-ключичной линии, linea medioclavicularis.
Внутреннее строение легких
Каждый из главных бронхов, вступая через ворота легких в соответствующее легкое, ветвится на долевые бронхи.
Правый бронх дает три долевых бронха, bronchia lobares, из которых один следует выше артерии, а два других - ниже артерии. Левый бронх дает два долевых бронха, располагающихся под артерией.
Каждая из ветвей приносит воздух к долям легких.
Долевые бронхи, в свою очередь, делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentates. Каждый сегментарный бронх как в правом, так и в левом легком дихотомически делится, при этом ветви бронхов уменьшаются в диаметре и становятся мелкими бронхами; таких ветвлений насчитывается 9-10 порядков. Мелкие разветвления диаметром около 1 мм - бронхиолы, bronchioli.
Вся система бронхов от главного до бронхиол составляет бронхиальное дерево, arbor bronchialis, которое служит для проведения потока воздуха при дыхании.
Дальнейшее ветвление бронхиол составляет альвеолярное дерево, arbor alveolaris.
По мере ветвления бронхов изменяется строение их стенок. Если в главных бронхах хрящевой остов занимает в среднем 2/3 окружности, то в стенки более мелких бронхиальных ветвей включены лишь незначительной величины, различные по форме хрящевые бляшки. По мере уменьшения хрящевой ткани в стенке бронхиальных ветвей увеличивается масса соединительной ткани.
Бронхиолы лишены хрящевой ткани. В стенке бронхиол имеются спиральные гладкие мышечные волокна.
Внутренняя поверхность ветвей бронхиального дерева выстлана слизистой оболочкой, покрытой многорядным реснитчатым эпителием, переходящим постепенно в многорядный кубический, и, наконец, в терминальных бронхиолах- в однослойный кубический реснитчатый, содержит значительное количество слизистых бронхиальных желез, glandulae bronchiales. В бронхиолах железы отсутствуют.
Бронхиолы подходят ко вторичным легочным долькам, которые отделены друг от друга соединительнотканными перегородками. Внутри каждой дольки подходящие к ним бронхиолы делятся на 18-20 бронхиол 2-3-го порядка, а последние, в свою очередь, делятся на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii.
Дыхательные бронхиолы приносят воздух к участкам легкого, называемым легочными ацинусами, acini pulmonares (структурная единица легкого), число которых в одном легком достигает 15000.
В пределах ацинуса дыхательные бронхиолы ветвятся на бронхиолы 2-3-го порядка, а последние дыхательные бронхиолы дают 2-9 альвеолярных ходов, ductuli alveolares, стенка которых выпячивается пузырьками - альвеолами легких, alveoli pulmonis. Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки, принадлежащие одной дыхательной альвеоле последнего порядка, составляют первичную дольку.
Общее количество альвеол в каждом легком насчитывает от 300 до 350 млн., а общая площадь их дыхательной поверхности составляет до 80 м2.
Стенка альвеолярных ходов выстлана однослойным кубическим реснитчатым эпителием и содержит эластические волокна. Альвеолы легкого выстланы однослойным плоским (дыхательным) эпителием, окружены густой сетью капилляров.
Таким образом, паренхима легкого состоит из системы ветвящихся воздухоносных трубок (бронхи, их ветви, бронхиолы, альвеолы) и ветвящихся кровеносных сосудов (артерии и вены), лимфатических сосудов и нервов. Все эти образования связаны между собой соединительной тканью.
Бронхолегочные сегменты
Легкие подразделяются на бронхолегочные сегменты, segmenta bronhopulmonalia (рис. 4а, б; см. приложение).
Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией.
Вены, отводящие кровь от сегмента, проходят в межсегментных перегородках и чаще всего являются общими для двух соседних сегментов.
Сегменты отделены один от другого соединительноткаными перегородками и имеют формы неправильных конусов и пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием - к поверхности легких. Согласно Международной анатомической номенклатуре, как правое, так и левое легкое разделены на 10 сегментов.
Бронхолегочный сегмент является не только морфологической, но и функциональной единицей легкого, так как многие патологические процессы в легких начинаются в пределах одного сегмента.
В правом легком различают десять бронхолегочных сегментов, segmenta bronchopulmonalia.
Верхняя доля правого легкого содержит три сегмента, к которым подходят сегментарные бронхи, отходящие от правого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior dexter, разделяющегося на три сегментарных бронха:
- верхушечный сегмент (Cj), segmentum apicale (S,), занимает верхнемедиальный участок доли, заполняя купол плевры;
- задний сегмент (С2), segmentum posterius (S2), занимает дорсальную часть верхней доли, прилегая к дорсолатеральной поверхности грудной клетки на уровне IV ребер;
- передний сегмент (С3), segmentum anterius (S3), составляет часть вентральной поверхности верхней доли и прилежит основанием к передней стенке грудной клетки (между хрящами I и IV ребер).
Средняя доля правого легкого состоит из двух сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от правого среднедолевого бронха, bronchus lobaris medius dexter, берущего начало от передней поверхности главного бронха; направляясь кпереди, книзу и кнаружи, бронх разделяется на два сегментарных бронха:
- латеральный сегмент (С4), segmentum laterale (S4), обращен основанием к переднелатеральной реберной поверхности (на уровне II ребер), а вершиной - кверху, кзади и медиально;
- медиальный сегмент (С5), segmentum mediale (S5), составляет части реберной (на уровне II ребер), медиальной и диафрагмальной поверхностей средней доли.
Нижняя доля правого легкого состоит из пяти сегментов и вентилируется правым нижним долевым бронхом, bronchus lobaris inferior dexter, который отдает на своем пути один сегментарный бронх и, достигая базальных отделов нижней доли, делится на четыре сегментарных бронха:
- верхушечный (верхний) сегмент (С6), segmentum apicale (superior) (S6), занимает верхушку нижней доли и прилежит основанием к задней грудной стенке (на уровне II ребер) и к позвоночнику;
- медиальный (сердечный) базальный сегмент (С7), segmentum basale mediale (cardiacum) (S7), занимает нижнемедиальную часть нижней доли, выходя на ее медиальную и диафрагмальную поверхности;
- передний базальный сегмент (С8), segmentum basale anterius (S8), занимает переднебоковую часть нижней доли, выходит на ее реберную (на уровне VIII ребер) и диафрагмальную поверхности;
- латеральный базальный сегмент (С9), segmentum basale laterale (S9), занимает среднебоковую часть основания нижней доли, участвуя частично в образовании диафрагмальной и реберной (на уровне VII-IX ребер) ее поверхностей;
- задний базальный сегмент (С|0), segmentum basale posterius (S10), занимает часть основания нижней доли, имеет реберную (на уровне VII ребер), диафрагмальную и медиальную поверхности.
В левом легком различают девять бронхолегочных сегментов, segmenta bronchopulmonalia.
Верхняя доля левого легкого содержит четыре сегмента, вентилируемых сегментарными бронхами от левого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior sinister, который разделяется на две ветви - верхушечную и язычковую, благодаря чему некоторые авторы делят верхнюю долю на две соответствующие этим бронхам части:
- верхушечнозадний сегмент (С|+2), segmentum apico posterius (S1+2), no топографии приблизительно соответствует верхушечному и заднему сегментам верхней доли правого легкого;
- передний сегмент (С3), segmentum anterius (S3), является самым крупным сегментом левого легкого, он занимает срединную часть верхней доли;
- верхний язычковый сегмент (С4), segmentum lingulare superius (S4), занимает верхнюю часть язычка легкого и срединных отделов верхней доли;
- нижний язычковый сегмент (С5), segmentum lingulare inferius (S5), занимает нижнепереднюю часть нижней доли.
Нижняя доля левого легкого состоит из пяти сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от левого нижнего долевого бронха, bronchus lobaris inferior sinister, который по своему направлению фактически является продолжением левого главного бронха:
- верхушечный (верхний) сегмент (С6), segmentum apicale (superius) (S6), занимает верхушку нижней доли;
- медиальный (сердечный) безальный сегмент (С8), segmentum basale mediale (cardiacum) (S8), занимает нижнемедиальную часть доли, соответствующей сердечному вдавлению;
- передний базальный сегмент (С8), segmentum basale anterius (Sg), занимает переднелатеральный участок основания нижней доли, составляя части реберной и диафрагмальной поверхностей;
- латеральный базальный сегмент (С9), segmentum basales laterale (S9), занимает среднелатеральную часть основания нижней доли;
- задний базальный сегмент (С10), segmentum basale posterius (S10), занимает заднебазальную часть основания нижней доли, являясь одним из самых крупных.
Границы легких
Верхушка легкого выстоит в области надключичной ямки на 2-3 см выше уровня ключицы, располагаясь здесь кнутри от лестничных мышц.
Передние границы обоих легких позади грудины образуют фигуру песочных часов. Края их наиболее сближены в области IV ребер. Здесь между легкими образуется узкий промежуток, вытянутый в вертикальном направлении, чаще несколько влево от срединной линии.
Выше II ребра границы обоих легких расходятся, образуя более широкий промежуток, занятый у детей вилочковой железой, а у взрослых - ее остатками. Ниже IV ребра границы легких также расходятся, главным образом за счет переднего края левого легкого (incisura cardiaca). В области этого промежутка к передней грудной стенке прилежит участок передней поверхности сердца.
Сзади легочные края отстоят один от другого на ширину тел позвонков. Границы верхушек и переднего края легких совпадают с границами плевры этих отделов.
Нижняя граница правого легкого определяется: по linea medioclavicularis (mamillaris) - на VI ребре (нижний край); по 1 inea axillaris media - на VIII ребре; по linea scapularis - на X ребре; по linea paravertebralis - на уровне остистого отростка XI позвонка.
Нижняя граница левого легкого спереди, на уровне IV ребра, идет горизонтально, а затем по linea medioclavicularis опускается вниз до VI ребра, откуда границы легких с обеих сторон примерно одинаковы.