Адрес: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
ул. ЛОМОНОСОВА 14 К.1
м. ВЛАДИМИРСКАЯ
м. ДОСТОЕВСКАЯ
ВРАЧ: 8(812)9812594
Для SMS: +7(904)6131238
E-mail: sandandb@mail.ru
Ежедневно, 9:00-21:00
Поиск по сайту
  1. МНОГОПРОФИЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ СО СТАЖЕМ РАБОТЫ ОТ 10 ЛЕТ
  2. УНИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  3. ГИБКАЯ АДАПТАЦИЯ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР
  4. КОМБИНАЦИЯ «ВОСТОЧНЫХ» И «ЗАПАДНЫХ» МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
  1. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИ У ВСЕХ КЛИЕНТОВ
  2. САМАЯ ГУМАННАЯ ЦЕНОВАЯ ПОЛИТИКА СРЕДИ АНАЛОГИЧНЫХ ЦЕНТРОВ
  3. НЕНАВЯЗЧИВЫЙ СЕРВИС, НА ЗВОНКИ ОТВЕЧАЕТ ВРАЧ
  4. УДОБНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ, БЕСПЛАТНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Стенокардия

Стенокардия Стенокардия причины Стенокардия лечение

Содержание


Больные стенокардией составляют самую многочисленную группу больных ИБС, на ее долю приходится 70-80% всех случаев коронарной патологии сердца. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, частота встречаемости стабильной стенокардии составляет около 2-5% у мужчин в возрасте 45-54 лет и у 11-20% в возрасте 65-74 года, среди женщин — 0,5% и 10-14% соответственно. Причем среди всех стенокардий преобладают пациенты со стенокардией II и III ФК. В 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных этой категории составляет около 2% в год, а у 2-3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда. Больные с грудной жабой умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Следует отметить, что только 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. Исследованиями доказано, что стенокардия служит первым проявлением ИБС в 40-60% случаев.

Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое и/или при приеме нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда является атеросклеротическое сужение коронарных артерий не менее чем на 50-70%.

При физической или эмоциональной нагрузке потребность миокарда в кислороде повышается, но вследствие сужения коронарной артерии кровообращение в сердце не обеспечивается адекватным увеличением коронарного кровотока, что проявляется болью в грудной клетке. Атеросклеротическое поражение коронарной артерии способствует смещению баланса секретируемых эндотелием биологически активных веществ в сторону соединений, обладающих вазоконстриктивным и проатерогенным действием.

При развитии приступа стенокардии происходит локальное снижение сократительной способности миокарда, что, в свою очередь, вызывает еще большее снижение коронарного кровотока, а укорочение времени диастолического наполнения, из-за развития тахикардии, ведет к усугублению коронарной вазоконстрикции и, в конечном счете, происходит дальнейшее усиление потребности миокарда в кислороде. Тяжесть стенокардии зависит от локализации и протяженности стеноза, их количества и числа пораженных артерий. В 40-60% случаев стенокардия является первым проявлением ИБС.

Следует отметить, что стенокардия может возникать и как синдром других заболеваний (аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии, инфекционного эндокардита и тяжелой АГ).

Диагностика стенокардии

Диагноз стенокардии формируется на основе:

• детального расспроса пациента и сбора истории болезни;

• анализа предшествующей медицинской документации;

• физикального обследования;

• инструментального исследования;

• лабораторного исследования.

Задачи врача в ходе диагностического поиска:

• верифицировать диагноз стенокардии;

• определить тяжесть болезни и степень риска осложнений;

• исходя из степени риска, определить тактику и объем лечения (срочная госпитализация, амбулаторное лечение, возможность хирургического вмешательства).

Основным методом диагностики стенокардии является детальный квалифицированный расспрос больного и тщательное изучение анамнеза. Все другие методы исследования используются для подтверждения (или исключения) диагноза. Необходимо тщательно оценить жалобы больного с анализом прежде всего болевого синдрома. Болевые ощущения в груди можно квалифицировать на следующие группы, в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Догоспитальная оценка пациента с болью в сердце должна быть проведена максимально быстро.

Любая боль в области сердца должна быть оценена с позиции ее возможного ишемического происхождения. Следует отметить, что среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с болью в сердце, ее ишемическая природа подтверждается примерно в 50-60% случаев.

Классически болевой синдром при стенокардии характеризуется пятью основными признаками: локализация боли, ее характер, продолжительность, связь с физической нагрузкой и иррадиация.

Локализация и иррадиация боли. Обычно боль или дискомфорт локализуются чаще всего в средней части грудной клетки, за грудиной, но может начинаться и в других местах: в нижней челюсти, на внутренней поверхности левой руки и левого плеча (чаще всего), правого плеча (реже), между лопатками, иногда в эпигастральной области. На локализацию боли пациент чаще всего указывает ладонью или сжатым кулаком.

Боль обычно бывает спровоцирована увеличением потребности кислорода во время физической нагрузки (ходьба, подъем по лестнице), выходом на холод, ходьбой при встречном ветре, обильным приемом пищи или другим стрессом: психоэмоциональным возбуждением, учащением ЧСС.

Если боль вызвана физической нагрузкой, то она проходит, как правило, через 1-3 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

В среднем продолжительность приступа составляет 2-3 мин и имеет четко выраженные начало и окончание. Болевой синдром может длиться до 10 мин и даже более, но в этих случаях следует думать об инфаркте миокарда.

Характер боли. Чаще пациенты отрицают наличие боли за грудиной при стенокардии, но указывают на наличие дискомфорта, ломоты в груди (за грудиной), чувство давления, удушья. Чувство дискомфорта в грудной клетке может сопровождаться такими симптомами, как одышка, общая слабость, головокружение или вегетативная симптоматика: потливость, тошнота, сердцебиение, тревога и чувство страха смерти.

Эквивалентом стенокардии могут быть болевые ощущения в области языка, ключицы, шеи, в эпигастральной области, чувство распирания в животе, тошнота, колющие боли в области сердца, а также одышка или удушье. Последние два симптома чаще всего наблюдаются у больных сахарным диабетом, у пожилых людей. В этих случаях они носят приступообразный характер и исчезают после снятия нагрузки.

Бывает, что больной после первого приступа стенокардии в течение долгого периода не ощущает никакой боли, но вдруг боль снова появляется с теми же самыми признаками.

Необходимо спросить больного о курении, перенесенных ранее инфарктов миокарда, сахарном диабете, АГ, гиперхолестеринемии, мозговых инсультах, перемежающейся хромоте, сердечнососудистых заболеваниях у родителей. Подтверждение каждого из этих признаков делает диагноз стенокардии более вероятным.

Физикальное исследование. При осмотре больного необходимо найти признаки атеросклероза: ксантомы на кистях, в области локтей, ягодиц, на коленях, суставах и на веках, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги». Обычно удается выявить факторы риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и неблагоприятное прогностическое значение имеют симптомы ХСН, атеросклероза периферических артерий, АГ, аритмий, шум над сонными артериями. Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела.

Инструментальные исследования Электрокардиография — один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность ЭКГ имеет при снятии ее во время болевого синдрома. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента С-Т (горизонтальное или косонисходящее снижение или повышение) и зубца Т (уплощение или инверсия).

Суточное мониторирование ЭКГ

Методика позволяет обнаружить изменения на ЭКГ во время эпизода боли в груди. Особенно важно бывает это исследование для диагностики безболевой ишемии миокарда и выявления вазоспастического варианта стенокардии. Кроме того, нередко эквивалентом стенокардии являются различные нарушения ритма сердца (аритмогенная ишемия миокарда). За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента С-Т на 1 мм и более. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин.

Нагрузочные пробы (велоэргометрия и чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция).

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа у больных стенокардией, в большинстве случаев может оказаться нормальной. Во время проведения пробы с возрастающей физической нагрузкой на ЭКГ могут возникнуть признаки, указывающие на наличие у больного ИБС.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• наличие неспецифических изменений ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;

• экспертиза нетрудоспособности больных с ИБС;

• определение индивидуальной толерантности больных ИБС к физической нагрузке;

• подбор и оценка эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших ИМ;

• оценка прогноза.

Пробы с физической нагрузкой считаются положительными в отношении ИБС, если при их проведении возникают типичный для пациента дискомфорт в грудной клетке и/или характерные для ишемии изменения ЭКГ: депрессии сегмента С-Т горизонтального или косонисходящего типа. При этом снижение сегмента С-Т ЭКГ на 0,5-1 мл является признаком возможной ишемии, более 1 мм достоверным признаком ишемии и более 2 мм признаком резко выраженной ишемии. Достоверность пробы повышается, если такие изменения на ЭКГ отмечаются в первые 3 мин нагрузки или сохраняются в течение 5 мин после ее прекращения, Абсолютные противопоказания к проведению пробы:

• острый ИМ (в течение первых 2-7 дней);

• нестабильная стенокардия;

• наличие неконтролируемых нарушений ритма, при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад;

• аортальный стеноз с выраженной симптоматикой;

• сердечная недостаточность 3-4 ФК;

• выраженная легочная недостаточность;

• острый миокардит или перикардит.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) Исследования показали высокую диагностическую ценность метода в выявлении ИБС, ее чувствительность составляет 75%, специфичность — 88%.

В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. Наибольшей диагностической ценностью обладает положительный результат пробы у больных со стенокардией.

ЧПЭС имеет ряд преимуществ перед велоэргометрией (ВЭМ). При проведении стимуляции обследуемый находится в состоянии полного физического покоя и с его стороны не требуется активного участия. Это позволяет применять ЧПЭС в случаях, когда проведение пробы с дозированной физической нагрузкой противопоказано или ее не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности больного или наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, перемежающаяся хромота, дефекты опорно-двигательного аппарата и др.). Показано проведение ЧПЭС и при неинформативности пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС. Во время электростимуляции в отличие от ВЭМ не происходит существенных изменений АД, что позволяет применять ЧПЭС у больных с АГ. Одним из преимуществ этого метода перед ВЭМ является быстрое исчезновение клинических и ЭКГ проявлений ишемии миокарда после прекращения пробы, что обусловливает его большую безопасность.

Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, так как при этом отсутствует возможность навязывания необходимой ЧСС, а также у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие наличия блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, а также при синдроме так как ъ этих случаях возможна интерпретация изменений сегмента Эхокардиография (ЭхоКГ). Имеет значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди и одновременно дает возможность анализировать функцию сердечнососудистых структур.

Радиоизотопное сцинтиграфическое исследование перфузии миокарда (в покое и при физической нагрузке).

Коронарная ангиография (коронарография)

Она занимает ведущее место в верификации диагноза, в оценке состояния больных со стабильной стенокардией я выбора соответствующей терапии. Это наиболее надежный метод для оценки характера анатомических изменений коронарных артерии.

Показания к проведению коронарографии;

• тяжелая стабильная стенокардия, особенно если имеется недостаточный эффект медикаментозного лечения. Цель исследования: решение вопроса о возможности проведения транслюмбалъной коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (АКШ); стабильная стенокардия 3ФК, если больной ранее перенес ИМ, или появление эпизодов ишемии миокарда при небольшой физической нагрузке;

• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти;

• в случае, если необходимо уточнить диагноз по клиническим или профессиональным показаниям.

К другим показаниям к коронарография относятся: низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента С-Т, высокий риск внезапной смерти. При всех перечисленные состояниях следует направлять таких больных к кардиохирургу для решения вопроса о возможном хирургическом методе лечения, к которым относятся чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика коронарных со стентированием и операция аортокоронарного шунтирования.

Абсолютных противопоказаний для назначения коронарографии в настоящее время не существует. Однако надо помнить, что коронарография есть инвазивный метод исследования и отнюдь небезопасен для больного, а поэтому подходить к нему надо строго по показаниям.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий.

Инвазивные методы исследования позволяют визуально изучить поражение коронарных артерий с определением количественных и качественных характеристик коронарного атеросклероза.

Лабораторные исследования. При первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию необходимо определить следующие лабораторные показатели: общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, глюкозу и креатинин крови, аспаративную трансамиазу (ACT), аланиновую трансамиазу (АЛТ), гемоглобин.

Выраженные отклонения этих показателей от нормы делает диагноз ИБС более вероятным. Важнейшее значение имеют показатели липидного обмена.

Классификация стенокардии

Выделяют следующие формы стенокардии:

• впервые возникшая стенокардия;

• стабильная стенокардия (I-IV ФК);

• прогрессирующая стенокардия напряжения;

• спонтанная стенокардия (вариантная).

Впервые возникшая стенокардия. К этому варианту стенокардии следует относить приступы, которые появились в течение первого месяца от начала заболевания. Сюда относят и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва после перенесенного ИМ или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Стабильная стенокардия

Стенокардия считается стабильной, если она диагностирована более 1 мес. и не меняет существенно своего характера.

Согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества стенокардия подразделяется на 4 функциональных класса (ФК).

1 - Обычная повседневная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ болезни возникает при быстрой или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха; ТФН 125 Вт и более.

2 - Небольшое ограничение физической активности.

Стенокардия возникает при быстрой ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, ходьбе в гору или при подъеме более чем на один этаж.

А также появление болей при ходьбе после еды, в холодную, ветреную погоду, после эмоционального стресса или в первые несколько часов после пробуждения; ТФН 75-100 Вт.

3 - Выраженное ограничение обычной физической активности. Стенокардия возникает в результате ходьбы по ровной местности на расстояние 100-500 м или при подъеме на один этаж в обычном темпе при нормальных условиях; ТФН 50 Вт .

4 - Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м или появляются в покое; ТФН менее 50 Вт.

Кардиальный синдром X

Этим термином обозначают болевой синдром у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным коронарной ангиографии) коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Подобные коронарные артерии находят приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии.

Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10-20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30—45 лет, чаще женщины, как правило, без факторов риска атеросклероза и с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ).

Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом X наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части — болевой синдром в груди атипичен» Несмотря на атипичность, боли бывают весьма интенсивными и могут существенно нарушать не только качество жизни, но и трудоспособность. Следует помнить, что у многих больных с указанным синдромом имеет место снижение болевого порога со склонностью к спастическим реакциям гладких мышц внутренних органов. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств.

Данный вариант стенокардии диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и факторов риска ССЗ, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), клапанными аномалиями сердца — пролабирование митрального клапана.

Дифференциальная диагностика стенокардии В диагностике стенокардии возможны трудности и ошибки двоякого рода: стенокардия не распознается и принимается за какое-либо другое заболевание или диагноз стенокардии ставят больным, у которых боль в грудной клетке не связана с патологией коронарного русла.

Нераспознание стенокардии может нанести непоправимый вред больному (развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть), поскольку пациент не будет получать необходимую медикаментозную терапию. Гипердиагностика стенокардии — явление также не безобидное, поскольку врач будет ориентировать больного на неправильное лечение.

Группы состояний для дифференциального диагноза со стенокардией у пациентов с болью в груди.

1. Боли внекардиального происхождения.

1.1. Болезненные процессы в мышцах, хрящах, ребрах (чаще в подключичной, подмышечной областях и в местах реберно-хрящевых сочленений).

1.2. Синдром передней грудной клетки (травматический миозит, после физических нагрузок), постинфарктный синдром.

1.3. Синдром передней лестничной мышцы за счет сдавления нервно-сосудистого пучка.

1.4. Вертебро-кардиальный болевой синдром за счет остеохондроза позвоночника.

2. С заболеванием сердца: кардиалгия при хронических тонзиллитах, миокардитах, пороках сердца, перикардитах, неврозах сердца, алкоголизме, синдроме WPW, пролапсе митрального клапана.

3. При заболеваниях легких: плевры, средостения (пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия в легочную артерию).

4. При заболевании органов брюшной полости: хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язва желудка.

5. Психиатрические нарушения: нейроциркуляторная дистония, психозы, депрессивные состояния.

Состояния, чаще других требующие проведения дифференциальной диагностики» включают костно-мышечные заболевания грудной клетки, пептическую язву, воспалительные заболевания легких и плевры, заболевания пищевода, перикардиты, пневмоторакс, Herpes zoster, психопатические состояния.

Диагностические стратегии при стенокардии

Различают следующие диагностические стратегии при стенокардии:

1. Иногда достаточно бывает полагаться только на данные клиники больного, дополнительных физикальных обследований и ЭКГ. Такой подход будет достаточен у пожилых больных, с умеренно выраженными симптомами и имеющий хороший эффект от медикаментозной терапии.

2. Другой подход основывается на функциональной оценке степени выраженности ишемии миокарда и включает: пробы с физической нагрузкой и записью ЭКГ (ЭКГ-мониторирование), ЭхоКГ, коронарная ангиография для определения возможности проведения хирургического вмешательства.

3. Сразу перейти от истории заболевания, физикального обследования и ЭКГ к коронарной ангиографии. Этот метод показан больным с тяжелыми клиническими проявлениями стенокардии и нестабильной стенокардией.

В практике наиболее часто используют первые два подхода.

Очень важно оценить при первичном обследовании пациента риск сердечнососудистых осложнений на ближайшие 3 года.

Больные стенокардией с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти:

• стенокардия продолжительностью 20 мин и более;

• стенокардия покоя в. сочетании с повторным эпизодом безболевой ишемии по ЭКГ;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• нарушение ритма сердца (частые желудочковые экстрасистолы);

• развитие сердечной недостаточности во время приступа стенокардии;

• низкая фракция выброса (менее 40%);

• поражение основного ствола (левой) коронарной артерии или трех сосудистых поражений.

К прогностическим факторам низкого риска осложнений относятся:

• высокая толерантность к физической нагрузке;

• нормальная функция левого желудочка (ЛЖ);

• малоизмененные коронарные артерии по данным коронарографии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии:

• нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);

• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);

• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);

• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстаситолия (ЖЭ), эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и др.);

• при декомпенсации СН.

Лечение стенокардии

Больные стенокардией лечатся пожизненно.

Основные цели лечения следующие:

• предупреждение осложнений (улучшение прогноза);

• устранение (уменьшение) стенокардии или ишемии миокарда (улучшение качества жизни).

Наиболее приоритетной является терапия, направленная на снижение риска осложнений и смерти.

Немедикаментозные методы лечения

Диета. Она является важным компонентом вторичной профилактики стенокардии. В настоящее время рекомендуют средиземноморскую диету.

Она предполагает использование большого количества, по сравнению с обычной диетой, хлеба, корнеплодов и зеленых овощей, рыбы, фруктов, меньших количеств баранины или говядины (заменяется домашней птицей), сливки и масло следует заменить маргарином. Для приготовления салатов и другой пищи рекомендуется использование только рисового или оливкового масла. Допускается употребление небольшого количества вина во время приема пищи.

Отказ от курения. Продолжение курения вызывает прогрессирование атеросклеротического процесса и удваивает риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Отказ от курения является обязательным компонентом программмы вторичной профилактики болезни.

Физические нагрузки. Рекомендации в отношении физических нагрузок должны быть основаны на результатах теста толерантности к физическим нагрузкам. Продолжительность занятий должна быть не менее 20—30 мин 3-4 раза в неделю. Рекомендованы ходьба в среднем темпе, прогулки на лыжах и другие нагрузки аэробного характера под контролем общего самочувствия, ЧСС и АД. Оказывая комплексное влияние на многие механизмы развития атеросклероза, систематические физические тренировки благоприятно влияют на торможение прогрессирования атеросклероза и его обратное развитие у больных с ИБС.

Важно, чтобы уровень общего холестерина был постоянно менее 4,5 ммол/л, ЛПНП менее 2,6 ммол/л, ЛПВП более 1 у мужчин и ЛПВП более 1,2 у женщин и уровень ТГменее менее 1,7 ммоль/л. Лечение липидокорректирующими препаратами и их дозировки см. в главе «Атеросклероз».

Медикаментозная терапия

В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца (ААС) по лечению больных стабильной стенокардией к числу основной медикаментозной терапии, улучшающей прогноз больных со стенокардией (рекомендуется всем больным с диагнозом стенокардия при отсутствии противопоказаний), относят: антиагреганты, бета-адреноблокаторы (у больных после ИМ), ингибиторы АПФ, гиполипидемические средства (статины).

К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту приступов стенокардии, относят: бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин).

Принципы назначения антиагрегантов. Аспирин (ацетилсалициловоя кислота) на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике стенокардии доказана. Назначение аспирина больным стабильной стенокардией снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33%. Для вторичной профилактики стенокардии аспирин назначается в малых дозах (75-325 мг/сут), лучше в вечернее время после ужина. При отсутствии противопоказаний назначение аспирина рекомендуется веем больным со стенокардией. Большинству больных со стенокардией препарат следует принимать в течение всей жизни. Прием его противопоказан при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.

При непереносимости аспирина у больных с высоким риском осложнений в качестве дезагреганта следует использовать клопидогрель (плавике).

Обычная суточная доза составляет 75-100 мг однократно после ужина. При приеме клопидогрела частота кровотечений встречается значительно меньше, чем при лечении аспирином.

Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина, как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбозе глубоких вен, когда можно предполагать? что назначение только аспирина будет недостаточно. Из антикоагулянтов чаще используют варфарин в начальной дозе 2,5-5 мг/сут, поддерживающая доза составляет 2,5-1 мг/сут. Средние поддерживающие дозы подбирают с учетом международного нормализационного отношения (MHO), значение которого должно составлять от 2,0 до 3,0.

Принципы назначения адреноблокаторов. При отсутствии противопоказаний бета-блокаторы считаются препаратами первого выбора для лечения стабильной стенокардии, особенно у больных, которые перенесли ИМ. Под их влиянием уменьшается сила сердечных сокращений желудочка и замедляется ритм, снижая, таким образом, потребность миокарда в кислороде и купируя ишемию. На фоне снижения ЧСС увеличивается время перфузии в период диастола, что может улучшать кровообращение миокарда ЛЖ. ББ следует отдать предпочтение в следующих ситуациях:

• больным при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;

• при сопутствующей артериальной гипертонии;

• при наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии);

• после перенесенного инфаркта миокарда;

• выраженном состоянии тревоги.

Среди бета-адреноблокаторов нашли широкое применение препараты, обладающие выраженной кардиоселективностью: метопролол (эгилок, беталок, беталок ЗОК, корвитол, метокард) по 50-200 мг/сут в два приема. В последнее время получили распространение пролонгированные формы ББ — метопролол (беталок ЗОК) 50-200 мг/сут, бисопролол (конкор) 5-10 мг/сут и бетаксолол (локрен) 5-20 мг/сут.

Продолжительность действия их достигает 24 часов, и назначаются они однократно утром.

Неселективный ББ III поколения — карведилол (дилатренд) в дозе 25-50 мг/сут, обладает сочетанным альфа- бета-блокирующим и антиоксидантным действиями; за счет блокады оц-адренорецепторов препарат вызывает выраженую вазодилатацию. Кроме того, он способен уменьшать вязкость плазмы крови, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов. У пациентов с нарушением функции ЛЖ или недостаточностью кровообращения карведилол благоприятно влияет на гемодинамические показатели (уменьшает пред- и постнагрузку, повышает фракцию выброса и уменьшает размеры ЛЖ).

Небиволол (небилет), новый селективный ББ, обладающий уникальными свойствами, которые заключаются в способности участвовать в процессе синтеза клетками эндотелия релаксирующего фактора N0. Это свойство придает препарату дополнительный вазодилатирующий эффект. Его следует применять прежде всего у пациентов с АГ и приступами стенокардии в дозе 2,5-10 мг/сут.

Принцип подбора дозы всех ББ один — они должны вызывать отчетливое уменьшение ЧСС в покое. При адекватной дозе бета-блокаторов ЧСС в покое должна колебаться в пределах 55-60 уд/мин.

У больных с тяжелой стенокардией допустимо снижение ЧСС до уровня 50 уд/мин. Основными врачебными ошибками при их назначении являются использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно и отмена их при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин.

Большинство неблагоприятных эффектов ББ связано с блокадой р3-рецепторов (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница). При их возникновении следует уменьшить дозу препаратов или полностью отменить. Причем, отменять ББ необходимо постепенно, ввиду возможности развития синдрома отмены.

Абсолютными противопоказаниями для использования ББ являются выраженная брадикардия, наличие атриовентрикулярной блокады II-III степени, синдром слабости синусового узла и выраженная декомпенсация СН.

Принципы назначения ингибиторов АПФ. В соответствии с последними рекомендациями по лечению стабильной стенокардии применение ингибиторов АПФ считается необходимым у большого круга больных. Выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии, при сопутствующей гипертрофии миокарда Л Ж. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений. В последнее время подтверждена потенциальная способность ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование атеросклероза. Ингибиторы АПФ способны улучшить функциональное состояние эндотелия, что может положительно сказаться на течении стенокардии. Ингибиторы АПФ необходимо назначать всем больным с сопутствующей ХСН, сахарным диабетом и лицам с АГ. Предпочтительнее использовать препараты длительного действия: эналаприл, престариум, дироток, аккупро, квадраприл, ренитек и др. Доза препаратов титруется постепенно до средних суточных терапевтических доз.

Принципы назначения статинов. Всем больным со стенокардией показан постоянный прием липидоснижающих препаратов. Они не влияют непосредственно на симптомы заболевания, однако длительный их прием значительно улучшает выживаемость больных со стенокардией, снижает риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и необходимость в оперативном лечении стенокардии. Наиболее эффективными гиполипидемическими препаратами являются статины. В начале лечения с тати нам и необходим лабораторный контроль функции печени. Назначают их в суточных дозах для аторвастатина — 10-40 мг, симвастатина — 20-80 мг, ловастатина — 20-40 мг, флувастатина — 20—80 мг, розувастатина — 10-40 мг однократно на ночь до достижения целевого уровня общего холестерина и ЛПНП.

Принципы назначения антагонистов кальция (АД). Они представляют неоднородную группу препаратов. Их делят на две подгруппы: дигидропиридиновые (нифедипин, никардипин, исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).

АК способны полностью устранять или ослаблять симптомы стенокардии, однако их благоприятное влияние на прогноз выживаемости, частоту осложнений не доказано. Механизм действия АК связан с их способностью уменьшать содержание свободного кальция в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных и кардиомиоцитов, из-за нарушения входа Са в клетку, вызывая вазодилатацию сосудов. Все АК снижают сократительную способность миокарда. Выраженность отрицательного инотропного действия среди АК существенно варьируется. Наиболее отрицательный инотропный эффект отмечен у верапамила.

Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов, поэтому их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными, а назначение ББ противопоказано. Особенно они показаны больным с вазоспастической стенокардией и сопутствующими обструктивными легочными заболеваниями, а также при возникновении приступов стенокардии в утренние или предутренние часы, при плохой переносимости физических нагрузок, холодовой зависимости. Дополнительными показаниями к применению кардиоселективных (верапамил, дилтиазем) АК являются синдром Рейно, а также наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, гипертрофическая кардиомиопатия. Их нельзя назначать при синдроме слабости синусового уэла, нарушенной атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардии и сердечной недостаточности. В целом, АК оказывают выраженный антиангинальный эффект. Дигидропиридиновые антагонисты кальция хорошо сочетаются с ББ.

Активация дигидропиридинами симпатоадреналовой системы в настоящее время рассматривается как нежелательное явление и считается основной причиной повышения смертности больных ИБС. Производные дигидропиридинов III поколения (фелодипин и амлодипин) более избирательно действуют на сосуды и оказывают значительно менее выраженное отрицательное влияние на сократимость миокарда и поэтому более предпочтительны в лечении. При лечении АК необходимо иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому их следует отменять постепенно в течение 2 недель.

Побочные эффекты при приеме АК: покраснение лица, головная боль, головокружение, отеки на стопах, сердцебиение. Для длительного лечения стенокардии рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие генерации АК.

Нифедипин (кордафлекс ретард, коринфар ретард, кордипипин ретард) назначается в дозах 20— 40 мг/сут в 1-2 приема; кордипин ХЬ — 40 мг/сут однократно утром, долгодействующий амлодипин — 5-10 мг/сут, лацидипин 2-4 мг/сут и фелодипин 5-10 мг/сут назначаются однократно утром. Недигидропиридиновый АК верапамил используется в дозе 120240 мг/сут в 2 приема, дилтиазем — 180-300 мг/сут в 1-2 приема.

Принципы назначения нитратов. Они являются одними из старых и наиболее часто применяемых лекарственных препаратов. Антиангинальный эффект их связан с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Наиболее выраженное действие нитратов отмечено на объемные венозные сосуды. Антиангинальный эффект их обусловлен главным образом в уменьшении венозного тонуса. Благодаря этому уменьшается преднагрузка на сердце, снижаются конечное диастолическое давление в левом желудочке и напряжение его стенок. Это приводит к уменьшению потребления миокардом кислорода и купирование болевого синдрома. Из-за меньшего напряжения стенки ЛЖ увеличивается доставка кислорода благодаря лучшему кровообращению в субэндокардиальных интрамуральных областях сердца, улучшается коллатеральное кровообращение в ишемических областях миокарда.

В клинических рекомендациях применение длительно действующих нитратов при лечении стенокардии ограничивается следующими ситуациями: 1) использование в. качестве начальной терапии для уменьшения симптомов стенокардии в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны; 2) использование в комбинации с бета-блокаторами в случае неэффективности начальной терапии бета-блокаторами.

Из органических нитратов в настоящее время в клинике используются три группы препаратов: тринитрат глицерина — нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрата (ИД) и изосорбид-5-мононитрата (ИМН). При терапии нитратами следует учитывать, что имеются существенные различия в фармакодинамике и фармакокинетике трех групп нитратов. В первую очередь это период полувыведенид препарата, определяющий режим его дозировки. После приема НГ его половинная концентрация наблюдается в плазме крови всего 24 мин, ИД — 1 ч, а ИМИ — 4-5 ч.

Имеются существенные различия и в биодоступности препаратов (полнота всасывания лекарственного средства). Биодоступность ИД составляет всего 20-30%, а ИМИ — 100%. Это обусловлено отсутствием феномена «первого прохождения» через печень, т.е. последний не метаболизируется в ней. Следовательно» можно говорить о преимущественной эффективности 5-мононитрата, которая состоит в быстром и полном всасывании после приема, отсутствии эффекта «первого прохождения», четкой корреляции между дозой, концентрацией в крови и фармакологическим эффектом. Все лекарственные средства выпускаются в разных формах: таблетках, мазях, пластырях, пластинок для буквального применения.

Купирование приступа стенокардии. Нитроглицерин в форме таблеток для сублингвального приема (0,5-1 мг) предназначен для купирования приступов стенокардии. Эффект НГ развивается через 1-2 мин после приема и продолжается 10-15 мин.

Таблетки НГ при необходимости можно использовать через каждые 5 мин в течение 15 мин, но не более 3-х раз. С этой целью можно использовать сублингвально изосорбит динитрат (5—10 мг).

Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (изокет-аэрозоль, нитроминт-аэрозоль). Раствор разбрызгивается в полости рта, антиангинальный эффект наступает уже через 20-30 с и продолжается до 1 ч. Для купирования приступа принимают 1-2 дозы, для профилактики — 1 дозу. Букальные формы нитроглицерина (тринитролонг) в виде пластинок приклеиваются на десну, начало действия через 30 с (начало рассасывания пластинки) и прекращается действие после полного рассасывания препарата. При непереносимости НГ можно использовать капли по Вотчалу (комбинация НГс ментолом), молсидомин или нитросорбид, два последних препарата следует разжевать и под язык.

Профилактика приступов стенокардии. Препараты изосорбида динитрад. Нитросорбид 20 мг в таблетке, продолжительность антиишемического действия составляет 3-5 ч. Кардикет — 20, 40, 60 и 120 мг.

Антиангинальное действие кардикета 20 отчетливо выражено на протяжении 5 ч, кардикета 40 — в среднем 6,5 ч, кардикета 60 — 6-8 ч и кардикета 120 — до 10-15 ч. Изокет-ретард — 20, 40, 60, 120 мг. Продолжительность действия этих форм препарата такое же, как и при приеме кардикета.

Препараты изосврбида о мононитрад. Эфокс 20, продолжительность антиишемического действия достигает до 8 ч; мономак 20 и 40 мг — 8 ч; моночинкве 40 и 50 мг, оликард 40 и 60 мг продолжительность действия до 8 и 12 ч соответственно каждого.

Главный принцип терапии нитратами — назначение их только тем больным, которые реально нуждаются в них. Для сохранения чувствительности к препарату необходимо соблюдать следующие условия: назначать их тогда когда в этом есть клиническая необходимость, т.е. при наличии приступов стенокардии или «немой» ишемии и не назначать их в остальное время.

Следует отметить, что применение обычных форм нитратов способствует увеличению частоты ночной стенокардии, по типу синдрома «рикошета». Указанный синдром не наблюдается на фоне постоянного лечения изосорбид-5-мононитратом с замедленным высвобождением. Отсюда следует, что у больных ИБС с целью предупреждения возникновения приступов стенокардии наиболее целесообразно использование пролонгированных форм изосорбид-5-мононитрата, принимаемых 1 раз в сутки.

Для того чтобы максимально реализовать антиангинальное свойство нитратов и при этом снизить до минимума риск их нежелательных и побочных эффектов, нитраты следует назначать дифференцированно, в зависимости от тяжести стенокардии.

При стенокардии напряжения 1-2 ФК не требуется постоянный прием нитратов. Назначать их рекомендуется прерывисто перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками (за час). Для этого весьма удобны лекарственные формы короткого или умеренно пролонгированного действия — аэрозольные формы нитроглицерина или изокета, тринитролонг на десну, обычные таблетки ИСДН (нитросорбид 5-10 мг) под язык.

Если же у больного приступы стенокардии возникают только при ходьбе иа работу и с работы и не возникают в остальное время, то имеет смысл назначать нитраты умеренно пролонгированного действия за полчаса до выхода из помещения. Неоправдано поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты назначают таким образом, чтобы обеспечить действие препарата в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты умеренного и длительного пролонгированного действия 8-10-12 ч (например, оликард в разовой дозе 40—60 мг). Если такой препарат принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.

При стенокардии напряжения IV ФК нитраты следует принимать постоянно, стремясь обеспечить эффект в течение суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 и даже 3 раза в день. Чаще требуется сочетание 2-3 препаратов разных групп. Следует отметить, что при таком способе назначения нитратов риск развития привыкания к ним особенно высок.

Развитие привыкания (толерантности) к нитратам. Под привыканием, или толерантностью понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта препарата при регулярном его применении либо потребность в применении все большей дозы для достижения такого же эффекта.

Степень развития привыкания к нитратам в значительной мере варьирует у разных больных.

Развитие толерантности к нитратам тем более выражена, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация препарата в крови.

Поэтому при назначении нитратов короткого или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день, очень быстро может наступить привыкание к ним. Особенно оно быстро развивается при внутривенном назначении нитратов в блоках интенсивной терапии или накожном применении, где первые признаки ухудшения эффекта наблюдаются уже через 10—12 ч после приема. В то же время резкое прекращение терапии нитратами может вызывать ухудшение самочувствия больного в виде учащения приступов стенокардии, появление стенокардии в покое, резкое снижение переносимости физической нагрузки.

Побочные действия нитратов связаны с их способностью вызывать венодилатацию. Чаще всего они проявляются головной болью разной интенсивности. При первом приеме препаратов головная боль появляется у большинства больных, в дальнейшем она может уменьшаться, а иногда совсем проходит. У некоторых пациентов, при регулярном приеме нитратов интенсивность головной боли не уменьшается, в таких случаях от их приема приходится отказываться. При избыточном вазодилатирующем эффекте нитраты могут вызывать головокружение, слабость, снижение АД вплоть до коллапса. В последнем случае больного следует уложить и, ногам придать приподнятое положение.

Противопоказания к назначению нитратов.

Большинство противопоказаний к назначению нитратов является относительным. Их следует с осторожностью назначать людям с пониженным АД.

Противопоказаны они при повышенном внутричерепном давлении и кровоизлиянии в мозг, а также у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией из-за выраженности увеличения обструкции выносящего тракта ЛЖ и усиления метральной регургитации. Больным с выраженным аортальным стенозом также следует избегать применения НГ из-за опасного развития обморочного состояния.

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм). Эффект корватона в дозе 4 мг проявляется через 15-20 мин и продолжается до 6 ч (в среднем 4 ч) Продолжительность действия корватона-ретард 8 мг составляет более 12 ч. Их следует использовать при непереносимости нитропрепаратов или развитии толерантности к ним.

В последнее время в лечении стенокардии стали непопулярны пластыри, диски и мази с НГ, из-за быстрого развития толерантности к ним.

Принципы назначения метаболических препаратов (цитопротекторы). Из метаболических средств на смену панангину, препаратам калия и прочим появился триметазидин (предуктал). Он вызывает ингибирование окисления жирных кислот и стимулирует окисление пирувата, т.е. осуществляет переключение энергетического метаболизма миокарда на утилизацию глюкозы. Изменяя энергетический метаболизм, препарат оказывает защитное действие на кардиомиоциты. Обычно он используется в комбинации с другими антиангинальными препаратами и при курсовом лечении.

Назначается предуктал по 20 мг 3 раза в сутки или пролонгированная форма предуктал МВ по 35 мг 2 раза в сутки.

Основные показания для назначения предуктала:

• плохая переносимость традиционных антиангинальных препаратов или наличие противопоказаний к их применению;

• в комбинации с другими антиангинальными препаратами;

• сопутствующий сахарный диабет и/или;

• хроническая сердечная недостаточность.

Комбинированная терапия. Чаще всего комбинированная терапия антиангинальными препаратами используется у больных со стабильной стенокардией 3-4 ФК по следующим показаниям:

• невозможность подбора эффективной монотерапии;

• необходимость усиления эффекта проводимой монотерапии (например, в период повышенной физической активности больного);

• коррекция неблагоприятных гемодинамических сдвигов (тахикардии, вызванной нитратами или АК из группы дигидропиридинов);

• при сочетании стенокардии с АГ или нарушениями ритма сердца, которые не компенсируются в случаях монотерапии;

• в случае непереносимости больным общепринятых доз препаратов при монотерапии.

Рациональные комбинации:

• бета-адреноблокаторы 4 триметазидин;

• антагонисты кальция 4- триметазидин;

• нитраты 4 триметазидин;

• бета-адреноблокаторы 4- нитраты;

• антагонисты кальция (кардиоселективные) + нитраты;

• бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция (дигидропиридиновые).

Нерациональные комбинации:

• адреноблокаторы + антагонисты кальция (кардиоселективиые);

• антагонисты кальция (дигидропиридиновые) 4 нитраты.

Оправданным считается использование комбинации длительно действующих нитратов и ББ. Нежелательное повышение симпатического тонуса и рефлекторная тахикардия на фоне применения нитратов уменьшаются при комбинации их с ББ. Хорошая комбинация ББ с АК дигидропиридинового ряда и нежелательно сочетать ББ с АК верапамилового ряда, а также нитраты и АК дигидропиридинового ряда. В первом случае можно вызвать брадикардию и нарушение проводимости, во втором — активацию симпатического тонуса с последующим развитием тахикардии, нежелательную для пациента. Миокардиальные цитопротекторы могут быть назначены в любой комбинации препаратов. Однако не следует забывать о том, что применение нескольких препаратов существенно повышает риск побочных явлений, связанных с воздействием на гемодинамику.

Лечение безболевой ишемии миокарда

Основной целью лечения ББИМ является полное устранение всех эпизодов ишемии. Следует отметить, что ББИМ не является какой-то особой формой ИБС, поэтому существенных различий в терапии болевой и безболевой форм ишемии, с учетом их патогенеза, в настоящее время нет, К лечению надо подходить дифференцированно. При редких эпизодах ББИМ, по данным мониторирования ЭКГ, и высокой переносимости физической нагрузки (по данным ВЭМ или тредмил-теста), наличии начальных атеросклеротических изменений коронарных артерий (по данным коронарографии) рекомендуется начать лечение с воздействия на основные факторов риска с выжидательной тактикой лечения. При регулярных и частых эпизодах ББИМ, которые проявляются на средних и особенно малых физических нагрузках (25,50 Вт), следует начать лечение антиангинальными препаратами (нитраты, антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы).

Реваскуляризация миокарда. В это понятие включают: операцию коронарного шунтирования и различные виды коронарной ангиопластики.

Больные со стенокардией II ФК я выше, а также пациенты с безболевой ишемией миокарда подлежат проведению коронарографии с последующей консультацией кардиохирурга для определения методики проведения хирургического лечения стенокардии.

Основные показания для госпитализации при стенокардии:

• нестабильный характер стенокардии (для уточнения причины и подбора доз препаратов);

• утяжеление приступов стенокардии (для уточнения причины);

• хотя бы один затяжной приступ стенокардии (более 15 мин);

• появление аритмии сердца (частая желудочковая экстрасистолия, эпизоды желудочковой тахикардии и др.);

• при декомпенсации СН;

• при обострении сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, артериальной гипертонии, хронических обструктивных заболеваний легких (ХОВЛ) и др.

Особенности стенокардии у пожилых:

• атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;

• чаще встречается стеноз ствола левой коронарной артерии;

• сниженная сократительная функция ЛЖ;

• нередко имеют место сопутствующие заболевания — СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ;

• выше распространенность атипичной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, вплоть до безболевых ИМ.

Особенности диагностики. У пожилых с подозрением на стенокардию нужно особенно тщательно собирать анамнез, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичной формы стенокардии. У них нередко эквивалентом болезни может быть одышка. В трудных случаях полезно знакомство с имеющейся медицинской документацией.

Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено ввиду трудности выполнения физической нагрузки на ВЗМ. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют поставить диагноз ИБС, целесообразно назначение ЧПЭС. Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронарную ангиографию.

Стенокардия при артериальной гипертонии АГ часто сопутствует стенокардии, особенно у пожилых. При высоком АД больным нельзя назначать нагрузочные пробы. Некоторые антигипертензивные средства — (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, одновременно оказывают антиишемическое действие, и на фоне их приема результаты нагрузочных проб могут быть неинформативными. При интерпретации результатов нагрузочных проб необходимо учитывать наличие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

ИБС у больных сахарным диабетом Сахарный диабет (СД) рассматривают как независимый фактор риска ИБС. Большинство больных СД погибают от сердечнососудистых осложнений, при этом осложнения ИБС занимают ведущее место среди причин смерти. Сочетание СД с коронарной болезнью сердца неблагоприятно с точки зрения прогноза. Диагностика ИБС на фоне СД нередко затруднена.

Выраженная ишемизация миокарда и связанные с ней нарушения сократительно-релаксационной функции сердца у больных с СД обусловлены не только стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов, но и специфическими нарушениями обмена сердечной мышцы — метаболической ишемии.

Внезапная смерть при СД развивается у мужчин на 50% и у женщин на 30% чаще, чем в соответствующих группах без диабета, а застойная СН — в 3 раза чаще, чем в популяции без СД. Возникновение слабости, удушья, приступа сердцебиения или внезапной гипотонии нередко расценивается врачами как гипогликемическое состояние, а не обострение ИБС. У больных СД 2 типа часто отсутствуют специфические для ИБС жалобы и ишемические изменения на ЭКГ в покое. Следует отметить, что даже острый коронарный синдром протекает у 2/3 больных СД без характерных изменений на ЭКГ. Наиболее информативным методом постановки диагноза ИБС у больных сахарным диабетом является стресс-ЭхоКГ.

Немедикаментозные профилактические мероприятия, подбор антиангинальной и антиишемической терапии при сочетании этих двух болезней имеют ряд особенностей:

• риск развития стенокардии у больных СД повышен в 3-5 раз, течение ИБС на фоне СД зависит в большей степени от длительности, чем от тяжести болезни;

• осложнения ИБС развиваются на фоне СД раньше, чем при его отсутствии;

• ИБС на фоне СД во многих случаях протекает бессимптомно;

• ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма;

• при ИБС на фоне СД быстрее развивается застойная СН, в том числе после ИМ;

• при коронарной патологии у больных СД часто диагностируется диффузное поражение атеросклерозом коронарных артерий.

Диспансерное наблюдение (вторичная профилактика)

Все больные со стенокардией, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, должны состоять на диспансерном учете. Особенно должна быть выделена группа больных со стабильной стенокардией высокого риска: с наличием в анамнезе ИМ, периодов нестабильного течения ИБС, частых эпизодов безболевой ишемии миокарда, серьезных расстройств сердечного ритма, явлений СН, тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, нарушение мозгового кровообращения и др.) — для проведения более тщательных и частых осмотров и подбора оптимальной терапии.

При лечении больных стенокардией задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, замедление прогрессирования и достижение регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение числа и сроков госпитализации.

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии и хорошей переносимости медикаментозного лечения оценивать состояние пациента следует не реже 1 раза в 3 мес. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр должен проводиться каждые 6 мес. В других случаях (сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным. При каждом осмотре кардиологом (терапевтом) снимается ЭКГ. Ежегодно проводятся инструментальные методы обследования (электро-, эхокардиография, нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД), определение липидного профиля.

В процессе динамического наблюдения проводится коррекция уровня физической активности. Раз в год больной должен осматриваться кардиологом, в необходимых случаях чаще.

Немедикаментозный компонент вторичной профилактики Немедикаментозный компонент вторичной профилактики включает воздействие на факторы риска ИБС, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Это подразумевает выполнение следующих требований: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности, нормализация веса, коррекция цифр АД, уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, оптимизация уровня сахара в крови.

Медикаментозный компонент вторичной профилактики включает: применение дезагрегантов, (3-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитропрепаратов, цитопротективных и гиполипидемических средств. Доказана бесполезность назначения таких групп препаратов, как витамины, антиоксиданты, рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза.

Санаторно-курортное лечение. Больные стабильной стенокардией 1-11 ФК без нарушения сердечного ритма и проводимости с СН не более 1 ст. могут направляться как в местные кардиологические санатории, так и на дальние бальнеологические и климатические курорты.

К большому сожалению докторов, медицинские тексты с большим количеством узкоспециализированных терминов часто написаны достаточно «устрашающе» и зачастую могут немного «пугать» читающих их «немедиков», особенно при прочтении информации о «осложнениях», «прогнозе» и даже о трудновыполнимых и немного болезненных методах диагностики.

Адекватный врач, правильно подавая информацию, вселяет веру в излечение – это сильно снижает никому не нужный уровень повышенной тревожности и повышает уровень серотонина и эндорфинов, так необходимых для повышения настроения на фоне болезни!

На практике, именно эта тревожность сильно мешает самому процессу излечения, вызывая различные спазмы, боязнь безобидных процедур, и самое серьезное – недоведение лечения до конца…

Помните, что даже в самых тяжелых случаях можно улучшить ситуацию.

Ведь «Трудно» для Вас – это всего лишь «Долго»!

ПОЗВОНИТЕ И ЗАПИШИТЕСЬ НА БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ТЕЛЕФОН: (812)
9812594
ИЛИ ЗАПОЛНИТЕ ФОРМУ ЗАПИСИ НА БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ (Адрес: СПб, ул. Ломоносова 14)
ФИО?

Телефон?

Дата и время приема?

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания. Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

^ ВВЕРХ