Адрес: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
ул. ЛОМОНОСОВА 14 К.1
м. ВЛАДИМИРСКАЯ
м. ДОСТОЕВСКАЯ
ВРАЧ: 8(812)9812594
Для SMS: +7(904)6131238
E-mail: sandandb@mail.ru
Ежедневно, 9:00-21:00
Поиск по сайту
  1. МНОГОПРОФИЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ СО СТАЖЕМ РАБОТЫ ОТ 10 ЛЕТ
  2. УНИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  3. ГИБКАЯ АДАПТАЦИЯ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР
  4. КОМБИНАЦИЯ «ВОСТОЧНЫХ» И «ЗАПАДНЫХ» МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
  1. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИ У ВСЕХ КЛИЕНТОВ
  2. САМАЯ ГУМАННАЯ ЦЕНОВАЯ ПОЛИТИКА СРЕДИ АНАЛОГИЧНЫХ ЦЕНТРОВ
  3. НЕНАВЯЗЧИВЫЙ СЕРВИС, НА ЗВОНКИ ОТВЕЧАЕТ ВРАЧ
  4. УДОБНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ, БЕСПЛАТНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Лечение сколиоза

лечение сколиоза лечение сколиоза лечение сколиоза

Содержание

Сколиоз – это одна из наиболее значимых и сложных проблем современной ортопедии. Под сколиотической деформацией (сколиозом) позвоночного столба, в современной литературе понимается правосторонняя или левосторонняя дуга деформации позвоночника во фронтальной плоскости.

О изолированном боковом искривлении мы можем говорить только на начальных стадиях развития болезни. По мере увеличения степени деформации (прогрессирования болезни) во фронтальной плоскости начинает появляться второй вид искривления – кифоз (деформация в сагиттальной плоскости).

Кроме искривления вперед (во фронтальной плоскости) и в сторону (в сагиттальной плоскости), происходит скручивание позвонков в горизонтальной плоскости (вокруг вертикальной оси). Эта трехмерная многоосевая (достаточно сложная) деформация позвоночника со временем приводит к деформации грудной клетки, ребер и межреберных промежутков. Изменение формы грудной клетки нарушает нормальное взаиморасположение содержащихся в ней органов и систем. У таких сколиотиков развивается некоторая физическая неполноценность (анатомия органов определяет их функцию), нарушается сердечнососудистая и дыхательная деятельность (в среднем человек делает 11000 вдохов в день, при сколиозе 1-2 степени – уже 9500), также возникают психические страдания из-за косметических дефектов.Хотя многие скажут они к этому привыкли – но зачем привыкать? А ребенок вообще не показывает их, но у него постепенно формируется стереотип – я больной, мне это нельзя и то я не смогу.

Причины сколиоза

Сколиоз - это полиэтиологичное (возникающее из-за сочетания совокупности разных причин) заболевание. Иногда причина возникновения сколиоза кажется совершенно явной, а в некоторых случаях ее можно только предполагать.

Все многообразие форм сколиоза может быть разделено на две основные группы: приобретенные и врожденные.

Причина врожденного сколиоза – аномалии развития позвоночного столба, грудной клетки, внутренних органов и др. возникающие до родов, они могут носить наследственный характер. К ним относятся сколиозы на почве сращения ребер, сращения поперечных отростков, клиновидных позвонков, добавочных позвонков и др. Туда же можно отнести патологию беременности.

В основе развития приобретенных сколиозов лежат разнообразные заболевания, налагающие свой отпечаток на опорно-двигательный аппарат (и не только).

До сих пор идут споры о «идиопатических сколиозах», то есть с невыясненной этиологией. Имеется ряд клинических признаков, особенности прогрессирования, сроки возникновения, а главное - развитие определенных типов искривлений, что позволяет выделить идиопатический сколиоз в отдельную группу.

По клиническим признакам к идиопатическим близки диспластические сколиозы - в основе лежат те или иные особенности анатомии, возникшие на фоне нарушения процесса костеобразования (во внутриутробном или раннем детском возрасте).

В процессе поиска причины идиопатического сколиоза многие исследователи отдавали важную роль рахиту. Однако подробное параллельное изучение развития сколиоза и рахита установило веские несоответствия. Рахит возникает в основном в раннем детскогом возрасте, а сколиоз у рахитика может появиться позже, когда рахитические деформации исчезают. Кроме того рахитические деформации достаточно легко исправляются с ростом ребенка (и связаны с приемом витамина Д, в то время как при сколиозе такой связи не обнаружено.

Теория нарушения мышечного равновесия нашла большое количество последователей среди исследователей сколиоза. Согласно этой теории причина возникновения сколиоза в слабости и недостаточности мышечно-связочных структур позвоночника и близких к нему суставов мышечной гипотонии, быстрого роста костного скелета в некоторых периодах развития, перегрузках опорно-двигательного аппарата и некоторых заболеваниях, провоцирующих эти изменения. В доказательство теории исследователи указывают на мышечную слабость у больных со сколиозом (слабость в определенных группах мышц). Однако при более глубоком анализе результатов исследования мышечной силы замечено, что обнаруженные отклонения зачастую имеют вторичный характер. Доказано, что в случае успешного лечения сколиоза биоэлектрическая асимметрия активности мышц со временем нормализовывалась. Структура определяет функцию, а функция структуру. Большой интерес вызывают данные о том, что изменения в нервно-мышечном аппарате не имеют локальный характер. Установлено наличие этих изменений не только на периферии (в мышцах), и не только в периферических нервах, но и затрагивают спинной мозг. Большой вопрос, что первично, мышечный дисбаланс или ассиметрия в иннервации?

Одно время считалось, что идиопатический сколиоз - следствие скрыто протекающего полиомиелита и других заболеваний нервной системы. Но успешная борьба с полиомиелитом не уменьшила количество больных сколиотической болезнью. Описаны сколиозы, протекающие на фоне нейрофиброматоза и сирингомиелии.

Некоторые доктора объясняют возникновение искривления нарушением иннервации (нервной трофики) в позвонках и дасках.

Также получила распространение теория, первичного нарушения роста отдельных элементов позвоночника (тут она пересекается с диспластическим синдромом). Ведь доказано, что в позвонках и дисках, а также связках и мышцах, обнаруживаются структурные изменения. Туда же можно отнести теорию эпидистрофии и врожденной аномалии.

Кто-то приводит закон Понтера—Фолькманна - рост избыточно нагруженной костной ткани замедляется, а ее структура уплотняется, те же части, что менее нагружены, растут быстрее. Однако это утверждение правдиво лишь в случае длительной статической нагрузки.

Обменная теория утверждает, что причина идиопатического сколиоза лежит во врожденном расстройстве обмена (в метаболизме соединительной ткани). Также автор этой теории установил общие признаки у больных болезнью Марфана с идиопатическим сколиозом. Проводились эксперименты, где подобная картина описана при кормлении животных мукой из душистого горошка. Так вызывалось состояние (остеолатеризм) характеризующееся изменениями в метаболизме соединительной ткани, ослаблением связей между эпифизарными пластинками (зоной роста) и костью, в результате чего появляется эпифизеолиз, приводящий к грудному сколиозу.

Доказано, что вращение позвонков при сколиозе находится в зависимости от слабости фиброзного кольца и изменения внутридискового давления, которые, в свою очередь, обусловлены изменениями в гликозаминогликанах и коллагене соединительной ткани дисков в период роста ребенка. Проще говоря, чем мягче межпозвонковый диск, тем легче вращаются позвонки относительно друг друга (думаю это и так ясно).

Но размышления о самой важной причине сколиоза по сути бессмысленны. Очень важным шагом в изучении причин сколиоза стала попытка комплексного изучение диспластического синдрома у больных с врожденным, диспластическим и идиопатическим сколиозами. Главная задача этой работы состояла в том, чтобы выяснить корреляцию между изменениями в нервной системе, нервно-мышечном аппарате, рентгенологической и клинической картинах и патологиями обмена в соединительной ткани при различных причинах происхождения сколиоза. Оказалось, что происходят одинаковые изменения. Отличие было лишь в разной степени выраженности этих изменений. Поскольку изменения по сути идентичны, есть все основания утверждать, что этиопатогенез этих процессов (диспластического, врожденного и идиопатического сколиозов) одинаков. Таким образом отпадает необходимость в споре о причине заболевания, и появляется четкая линия по ликвидации этиопатогенетических факторов, приводящая к их устранению, а следовательно, лечение сколиоза превращается в некий алгоритм (последовательность обязательных действий). Это сильно упростило задачу лечения сколиоза.

Типы сколиозов

При лечении сколиотической деформации важное значение имеет определение локализации «первичной кривизны», то есть типа сколиоза (определение того места откуда пошла первичная деформация). От уровня локализации основной дуги сколиотического искривления зависят течение, методы лечения и прогноз на будущее.

Исследователи выделяют 5 типов искривления позвоночника во фронтальной плоскости:

1. Шейно-грудной сколиоз (верхнегрудной).

2. Грудной сколиоз.

3. Грудопоясничный сколиоз (нижнегрудной).

4. Поясничный сколиоз.

5. S-образный (комбинированный), с двумя первичными дугами деформации.

Для определения типа сколиоза исходят из местоположения первичной кривизны. Для ее выявления используют следующие основные признаки:

1) первичность появления дуги;

2) стабильность деформации;

3) степень выраженности структурных изменений в позвонках данной локализации;

4) величину (степень) деформации;

5) уровень расположения компенсаторных противоискривлений ниже и выше основной дуги.

Шейно-грудной (верхнегрудной) сколиоз

Пик искривления дуги позвоночника находится на уровне 2-4 грудных позвонков. Это достаточно редкая форма деформации. В большинстве случаев этиологическим фактором развития шейно-грудного сколиоза являются разнообразные аномалии строения позвоночника. В прогностическом плане лечение верхнегрудного сколиоза малоблагоприятно. Поскольку к концу периода роста имеется достаточно стабильная анатомическая структура, приводящая к косметическим нарушениям шеи, грудной клетки, плечевого пояса и (в некоторых случаях) лица.

Грудной сколиоз

Этот тип сколиоза является наиболее злокачественным искривлением как по течению, лечению, так и по прогнозу. Имеет тенденцию к довольно быстрому прогрессированию степени деформации. В конце развития процесса искривления приводит к тяжелым и стабильным деформациям на уровне 6-10 грудных позвонков. Грудной сколиоз, по статистике, наиболее распространенный (1 место среди сколиотических типов деформаций). При изначальной грудной кривизне, которая, обычно, располагается справа (угол открыт вправо), формируются две компенсаторные дуги — ниже и выше основного искривления. Важно отметить, что чем выраженнее деформация позвоночника, ребер и грудной клетки, тем значительнее изменения функции соседних внутренних органов, (органов кровообращения, легкого, бронхов, лпевры), что конечно же усугубляет тяжесть течение заболевания развитием сколиотический болезни.

Грудопоясничный сколиоз

Нижнегрудной тип сколиоза находится в промежуточном положении между грудным сколиозом и поясничным, и по локализации, и по течению процесса, и по своему прогнозу. Тут вершина деформация позвоночника локализована на уровне 10-12 грудных позвонков. Самое выраженное искривление может находиться слева (в таком случае вероятно благоприятное течение и более лучший прогноз), приближаясь к эволюции поясничных сколиозов. В случае правостороннего грудопоясничного сколиоз прогноз и течение более неблагоприятно и приближается к эволюции грудного сколиоза.

Поясничный сколиоз

Этот тип сколиоза встречается чаще всех остальных. Вершина сколиотической деформации главного искривления расположена на уровне 1-3 поясничных позвонков. Поясничный сколиоз обычно не вызывает значительных деформаций корпуса. Мало нарушается ось позвоночника, в итоге сохраняется вполне нормальное положение тела. Иногда наклон таза является единственным видимым проявлением, указывающим на его наличие.

S-образный (комбинированный) сколиоз

К этому виду сколиоза относятся деформации позвоночного столба с двумя равнозначными дугами искривления, с вершинами грудной кривизны на уровне 7-8 грудного, а поясничной на уровне 1-3 поясничных позвонков. При этом берут во внимание:

1) соотношение главных дуг искривления;

2) величина углов поясничного и грудного искривления;

3) количество позвонков, включенных в дуги сколиоза;

4) степень вращения позвонков;

5) стабильность поясничной и грудной кривизны.

По определению, основные дуги, входящие в этот тип сколиоза, являются первичными. Оба эти искривления развиваются параллельно, появляются одновременно, при значительных деформациях грудное искривление может стать более выраженным чем поясничное. S-образный (комбинированный) сколиоз можно назвать уравновешенным типом, а искривление позвоночника обычно менее выражено, чем при изолированных типах. Но из-за тенденции данного типа искривления к прогрессированию, особенно в период интенсивного роста, заставляет нас отнести эти сколиозы к потенциально неблагоприятным.

Прогноз развития сколиоза

На основе данных о типе искривления и особенностях его развития, врач может более или менее точно дать прогноз о дальнейшем развитии сколиоза. Однако искривление вполне может останеться стабильным.

Бесспорно то, что чем раньше появляется деформация, тем более сильно выраженной она может стать в дальнейшем (к концу роста скелета). Самое выраженное прогрессирование деформации связано с периодами интенсивного роста — пубертатным и предпубертатным, в это время происходит изменение метаболизма костной, соединительной и хрящевой ткани, перестройка эндокринной системы. Научными исследованиями доказано, что прогрессирование деформации происходит на фоне гормонального дисбаланса.

Подытоживая отметим, что развитие сколиоза происходит одновременно с естественным ростом позвоночника, потому тщательное наблюдение ортопеда за ростом ребенка очень важно при диагностике сколиоза. Конечно же оно важно и при лечении. Самым опасным промежутком для прогрессирования (появления) сколиоза является возраст 12—13 лет.

В настоящее время имеются различные классификации сколиоза, основанные на определении величины угла деформации. Самой удачной и получившей признание у врачей стала классификация по Чаклину, она основана на истинном угле основной кривизны:

I степень — 180—175°

II степень — 174—155°

III степень — 154—100°

IV степень — 90° и менее.

Большой практический интерес имеет вопрос стабильности деформации при сколиозе, так как лечение больных со стабильными деформациями (либо подвижными) требует различного подхода. То же самое относится и к оценке результатов терапии.

Лечение сколиоза

Лучше всего начинать лечение искривления позвоночника (сколиоза, кифоза, кифосколиоза) при самых первых признаках, чем раньше тем лучше. В детском возрасте кости еще не сформированы до конца, значительная часть тел позвонков представлена хрящевой тканью (последние очаги окостенения в детском позвоночнике сливаются к 16 годам). Логично, что в этот период, эффективнее всего править деформированный опорно-двигательный аппарат.

Но и после 16 лет можно добиться неплохих успехов. Дело в том, что окончательное формирование костного скелета растягивается до22-25 лет (в зависимости от пола ребенка и некоторых других факторов). Некоторые доктора считают, что в этом возрасте детский организм более приспособлен к интенсивным нагрузкам (тренинг – необходимое условие лечения), ведь только собственные связки и мышцы могут удержать на месте «вправленные» костные структуры. Да и ставить отчетливые цели гораздо проще в этот сознательный период жизни.

В более поздних случаях лечение также возможно, однако занимает больше времени (исключение – если сознательный взрослый человек с большим энтузиазмом отнесется к необходимым процедурам и упражнениям, например автору этой статьи удалось убрать собственное опущение правого надплечья и правостороннюю дугу в 6 градусов примерно за 6 месяцев).

Для начала определимся, что бывает физиологическое искривление позвоночника не требующее коррекции (шейный и поясничный лордозы, грудной кифоз) эти физиологические искривления позвоночного столба (S-образная форма) необходимы для хорошей пружинистости, и определены анатомией человеческого тела. Туда же можно отнести физиологический сколиоз правши (не более 5 градусов). Требуют коррекции лишь искривления выходящие за рамки физиологической нормы (сколиоз 2 степени, поясничный гиперлордоз, выраженная сутулость – кифоз и др.).

Искривление развивающееся на фоне ассиметрии мышечного тонуса.

У многих ярко выраженных правшей происходит неравномерное развитие широчайших мышц спины и окололопаточной мускулатуры. Даже внешне явно заметно, что правая часть спины шире, реберный горб располагается с противоположной (левой) стороны и при наклоне туловища вырисовывается отчетливая правосторонняя дуга. Лечение подобной деформации состоит в следующем:

1. укрепление отстающей группы мышц слева!!! (широчайшей и окололопаточных) – со временем они просто «утянут» дугу позвоночника в здоровую сторону. К величайшему ужасу мы сталкивались с рекомендациями «закачивать» правую сторону спины, западающую – это приводит к усилению искривления (дуга лука при натягивании тетивы изгибается еще сильнее!). Мы и так видим более сильное включение экстензоров спины в разгибание туловища справа, при такой деформации у организма уже выработан определенный двигательный стереотип.

2. растяжение укороченной группы мышц справа (экстензоры, межреберные, стабилизаторы).

3. наращивание амплитуды движений в пораженном сегменте, обязательно стараться дышать той половиной грудной клетки где сужены межреберные промежутка (в нашем случае – справа).

4. мануальные (остеопатические) процедуры обязательны, они носят как лечебный, так и диагностический характер.

5. при наработке комплекса упражнений обязательно участие инструктора ЛФК, Вопрос слишком серьезный – неправильное выполнение упражнения может включить не те группы мышц, и, в лучшем случае, вы потратите время впустую, в худшем – разовьете не ту группу мышц и усилите искривление.

Очень важный момент – человек (ребенок), не видящий результатов своих трудов в течение длительного времени, разочаровывается в методе и больше к нему никогда не вернется… то есть он будет обречен на отсутствие лечения… А легкие степени искривления не лечатся хирургическим путем (ни один врач в здравом уме не даст направление на операцию при 1-2 степенях, да и само оперативное вмешательство – это тот еще риск и травма паравертебральных тканей). Для тех кто не в курсе, классическая операция по установке дистрактора Харрингтона – подразумевает разрез скальпелем кожи, мышц, фасций, установку длинного металлического стержня и привинчивание его к кости позвонков в нескольких местах, неудивительно, что к этой операции прибегают только в крайней степени.

Искривление развивающееся на фоне травмы.

Разумеется лечить подобное искривление надо еще на стадии госпитализации по поводу травмы. Компрессионные переломы тел позвонков с деформацией в ту или иную стороны надо реклинировать пока травма еще свежа. Используются реклиниционные валики, гамаки и целый ряд реклинирующих средств внешней фиксации. В случае необходимости операции ее необходимо сделать, чтобы избежать в будущем необходимости в более объемном оперативном вмешательстве (транспедикулярная фиксация с образованием блока из 3 позвонков гораздо менее травматична чем тот же дистрактор Харрингтона). Обязательны к выполнению все рекомендации связанные с наклоном, сидением и поднятием тяжестей!

Примерно через месяц назначается легкое ЛФК, примерно через3 месяца физкультурную нагрузку можно усилить, а через полгода надо делать достаточно сильный тренинг. Акценты на группах мышц будут другими и не столь выраженными, очень важно будет общее укрепление. В лечении посттравматического искривления на первое место выходят внешние процедуры (массаж, мануальная терапия, физиотерапия, иглорефлексотерапия и др.). Первостепенное значение берет на себя все то, что усиливает кровоснабжение, улучшает питание тканей и усиливает регенерацию. В случае если после травмы прошло уже много времени принципы остаются прежними, но увеличиваются сроки лечения (хотя бывает то разному).

Анталгический сколиоз – симптом, характеризующийся наличием искривления на фоне болевого симптома исходящего от какого-либо внутреннего органа или от корешка спинномозгового нерва либо от спазмированной мышцы. Понятно, что лечение будет направлено на соответствующий орган, нерв или мышцу.

Сколиоз на фоне заболеваний нервной системы требует лечения вызвавшего заболевания, а также соблюдения вышеописанных общих принципов (вправление, упражнения, укрепление и устранение дисбалансов).

На фоне деформации происходит неправильное распределение внутридискового давления. Это приводит к более раннему развитию остеохондроза, а следовательно к более раннему появлению грыж, межреберной невралгии и др. Развитие сколиотической болезни (есть и такая!) подразумевает появление болезненных симптомов со стороны внутренних органов или нарушение их функционирования. Мало кто задумывается, но ведь человек с деформацией позвоночного столба функционально ограничен даже при отсутствии болей. Надо четко принять тот факт, что существует ограничение в приседании со штангой (базовое упражнение в тренировке ног), становой тяге (базовое упражнение для всего вообще), ограничены в единоборствах и т.п. Представьте себе чего вы могли бы добиться не будь у вас этой деформации…

На самом деле надо рассматривать лечение сколиоза как путь самоусовершенствования, путь СИЛЫ и гибкости, наращивания ВОЛИ, путь в конце которого вы получите более здорового сильного и крепкого СЕБЯ!

При лечении сколиотической деформации необходимо соблюсти следующие условия:

Лечение сколиоза методами восточной медицины

Иглотерапия при сколиозе

Массаж и мануальная терапия при сколиозе

Гирудотерапия при сколиозе

Традиционная тибетская фитотерапия при сколиозе

Стоунтерапия

Применение горячих и холодных камней имеет эффект «гимнастики» для сосудов. Массаж с применением камней более легок для массажиста и соответственно более продолжителен по времени. Применение горячих камней в проекции аккупунктурных зон способствует тонизации энергии «Ян». А процедура стоунтерапии, проводимая камнями через ткань, имеет прекрасный расслабляющий эффект.

Вакуум-терапия при сколиозе

Методы активной вакуум-терапии (баночного массажа) позволяют дополнительно усилить дренаж мягких тканей, вызывает местное сосудорасширение, положительно влияет на состояние кожных пор и выделение кожного сала.

Проведение вакуум-процедур в проекции любого отдела позвоночника способствует уменьшению локальных жировых отложений, что положительно сказывается на амплитуде движений соответствующего сегмента, что, в свою очередь, улучшает обменные процессы и уменьшает локальные застойные явления.

Методы пассивной вакуум-терапии, кроме всего перечисленного, позволяют безболезненно формировать рассеянные подкожные гематомы, что эффективно заменяет иммуномоделирующее действие старой доброй аутогемотрансфузии.


Су-Джок терапия при сколиозе

Су-Джок терапия, используя принцип «подобия», позволяет воздействовать на больной орган, часть тела, меридиан, точку и даже чакру! Это своего рода подвид рефлексотерапии, часто позволяющий проводить лечебное воздействие без отрыва пациента от решения собственных повседневных задач.

Настоятельно рекомендуем попробовать использовать некоторые принципы Су-Джок терапии самостоятельно (конечно лучше после консультации специалиста). В настоящее время выпущено огромное количество литературы по системе Су-Джок для «немедиков», где в простой и доступной форме даются рекомендации по лечению ряда патологических состояний. Рекомендуемый источник: книги выпущенные Су-Джок Академией города Москва (Твист для всех, Большой палец – голова, Йога улыбки и др.).

Лечение сколиоза в Санкт-Петербурге

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания. Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии, и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!

^ ВВЕРХ