Адрес: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ,
ул. ЛОМОНОСОВА 14 К.1
м. ВЛАДИМИРСКАЯ
м. ДОСТОЕВСКАЯ
ВРАЧ: 8(812)9812594
Для SMS: +7(904)6131238
E-mail: sandandb@mail.ru
Ежедневно, 9:00-21:00
Поиск по сайту

Особенности детского позвоночника и их клиническое значение

К неонатальному периоду позвоночник состоит из тел позвонков, большая часть которых замещена костным ядром, окруженным эпифизарной хрящевой пластинкой. Оставшаяся часть первичной хрящевой закладки тел затем дифференцируется в хрящевую замыкательную пластинку и апофизарное кольцо.

Студенистое ядро и фиброзное кольцо диска по анатомической структуре соответствуют зрелому диску.

Тела позвонков имеют различную форму, а в форме ядер окостенения выявляется такая же направленность, что и в хрящевой закладке тел позвонков. Наблюдаются четкая взаимная зависимость и обусловленность формы тел позвонков, замыкательных пластинок и формы студенистого ядра, в силу чего при выявлении повреждений и патологических изменений следует изучать сегмент в целом, а не только тела позвонков.

Изменчивость в форме тел позвонков, их замыкательных пластинках и дисках у детей и особенно подростков обусловлена ростом и степенью зрелости позвоночника.

Условно зрелость позвоночника целесообразно разделить на три стадии: незрелый, активно растущий, замедление роста, прекращение его.

Каждой степени зрелости позвоночника свойственны свои характерные физиологические признаки, которые могут быть приняты за патологические или травматические.

От периода новорожденности до появления первых ядер оссификации апофизов тел позвонков рост позвонков происходит за счет эпифизарной хрящевой пластинки, а позвоночник сохраняется незрелым. Кардинальные признаки дизонтогенетических изменений в позвоночных сегментах в этой стадии отсутствуют.

С появлением первых ядер оссификации тел позвонков происходит интенсивный рост тел позвонков, очевидно, в силу которого замыкательные костные пластинки тел становятся широкими и на рентгенограмме выглядят склерозированными. Они как бы готовятся к слиянию с апофизарными кольцами. Расширение и уплотнение замыкательных пластинок тел, особенно если они имеют клиновидную форму, после травмы часто расценивают как признак импрессии, для устранения которой предпринимают одномоментное расклинивание под наркозом. Некоторые авторы отсутствие репозиции такого перелома трактуют как особенность перелома у детей и подростков. В действительности речь идет о физиологическом расширении замыкательной костной пластинки. В этой стадии в позвоночных сегментах определяются все кардинальные признаки ди-зонтогенетических изменений (остеохондропатия, круглая спина Линдемана, фиксированный кифоз подростков, юношеская форма остеохондроза, остеопороз).

С распространением ядер оссификации апофизов тел позвонков диагностика повреждений, опухолевых и воспалительных заболеваний в позвоночных сегментах затрудняется, а после завершения формирования апофизов признаки дизонтогенетических изменений сохраняются в виде остаточных (плоскоклиновидные или уплощенные позвонки с увеличенным дорсовентральным размером, грыжи Шморля, сужение диска, эксцентричное положение уменьшенного в диаметре студенистого ядра диска).

С завершением формирования апофизов тел позвонков пять форм инфантильных позвоночных сегментов превращаются в три формы зрелых сегментов взрослых.

На основании рентгеноморфологического исследования пяти форм тел позвонков и межпозвоночных сегментов у новорожденных и детей первых лет жизни определены причины формирования этих форм. Это может быть использовано в практике в том смысле, что каждой форме тел позвонков свойственны определенные (в том числе патологические) изменения в студенистом ядре.

У одного и того же ребенка на разных уровнях могут иметь место различные формы позвоночных сегментов.

Наиболее распространенными являются клиновидные позвонки, чаще со снижением высоты в переднем отделе или значительно реже с неравномерной высотой тела справа и слева. Межпозвоночные пространства при этом имеют обратную клиновидность. Такая форма позвонков наблюдается на вершине физиологического грудного кифоза, принимая прямое участие в его формировании. После слияния апофизов с телами позвонков клиновидность тел уменьшается.

В поясничном отделе в норме тела позвонков имеют легкую обратную клиновидность, принимающую участие в формировании физиологического поясничного лордоза. Наиболее выражена физиологическая клиновидность Lv, располагающегося на границе поясничного лордоза и крестцового кифоза. Значительно реже встречаются. тела с обратной клиновидностью с более высоким передним и более низким задним отделом. Они являются причиной формирования плоской спины.

Второе место по частоте занимают позвонки в форме опрокинутой вазы с колбообразными или бутылкообразными межпозвоночными пространствами. Для них характерно уменьшение диаметра студенистого ядра с эксцентричным положением его высокой части. В зависимости от степени эксцентричности положения и уменьшения размера студенистого ядра физиологический вариант может приобретать и патологическую суть (сужение и нарушение параллельности замыкательных пластинок тел смежных позвонков). Вазообразные позвонки чаще всего встречаются в поясничном и нижнем грудном отделах. После слияния апофизов с телами последние превращаются в уплощенные или у взрослых сохраняется легкая вазообразность.

Следующее место по частоте занимают плоские и плоскоклиновидные позвонки. В зависимости от формы замыкательной пластинки они могут быть слегка скошенными спереди, прямоугольными, двояковогнутыми. Часто возникают на фоне остеопороза позвонков. Для них характерны высокие межпозвоночные пространства, форма которых определяется формой замыкательных пластинок тел. Во всех случаях после слияния апофизов с телами их замыкательные пластинки выравниваются, клиновидность тел и остеопороз уменьшаются, высота тел увеличивается.

Ящикообразная форма тел позвонков встречается часто. При этой форме высота тела приближается к его диаметру, а в ряде случаев и превышает его, т. е, индекс платиспондилии приближается к единице либо больше единицы. Межпозвоночные пространства, как правило, имеют прямоугольную форму и небольшую высоту, вдавлений в замыкательных пластинках от студенистого ядра не наблюдается. Микроскопически подтверждаются небольшая высота студенистого ядра и избыточное развитие волокнистой ткани в студенистом ядре (фиброз).

После завершения апофизирования высота тела увеличивается, а высота пространства между телами еще больше уменьшается, иногда до щелевидной.

Бочкообразная форма тел позвонков встречается значительно реже. Она характеризуется выпуклыми замыкательными пластинками. Межпозвоночные пространства на уровне середины тела, где в норме они имеют наибольшую высоту, оказываются наиболее суженными. Эпифизарная хрящевая пластинка в наиболее выпуклой части замыкательной костной пластинки состоит из 5—6 рядов активно делящихся хрящевых клеток. Выпуклые замыкательные пластинки как бы сдавливают студенистое ядро с двух сторон, разделяя его на две части. Такой диск нами назван бабочковидным. Позвоночный сегмент во всех подобных случаях следует расценивать как патологически развивающийся. После слияния апофизов с те-лами бочкообразная форма тел позвонков превращается в прямоугольную уплощенную, а патологическая суть диска на рентгенограмме уже не определяется.

Уплощенные позвонки с прямоугольной формой тела у взрослых встречаются наиболее часто, так как они образуются из плоских, бочкообразных, вазообразных детских позвонков. Выявлена копьевидная форма студенистого ядра, образовавшаяся вследствие частичного его фиброза, дефекта в замыкательной хрящевой пластинке и неравномерной активности эпифизарной хрящевой пластинки.

В другом случае грубые изменения студенистого ядра сочетаются с значительным дефектом хрящевой замыкательной пластинки и Дефектом компактных костных пластинок смежных тел позвонков.

С появлением рентгеновского метода исследования пороки развития позвоночника, их возрастная динамика изучены достаточно полно. В то же время отклонения в формировании мягкотканных структур позвоночника изучены мало, но в развитии болезненных проявлений и деформаций позвоночника они могут иметь ведущее значение. Как следует из данных морфологического исследования позвоночников новорожденных (мертворожденных), дизонтогенетические изменения выявляются в студенистом ядре, хрящевой замыкательной пластинке диска, в фиброзном кольце диска, в эпифизарной хрящевой пластинке, в теле позвонка и его компактной пластинке. Чаще эти изменения сочетаются и нередко выявляются в нескольких позвоночных сегментах на разных уровнях.

В студенистом ядре выявляются избыточное развитие волокнистых структур, продольно ориентированные волокна, разделенные участками гидратированной ткани с волокнистыми клеточными элементами, участки различной плотности волокнистых структур, крупные кисты и поперечные перемычки, разделяющие ядро на две части, врастание ткани студенистого ядра в хрящевую замыкательную пластинку и в костную ткань тела (грыжа Шморля).

В фиброзном кольце диска изредка выявляется нарушение слоистой структуры.

Дефект в кортикальной пластинке тела позвонка — в замыкательной хрящевой пластинке диска. Аналогичные изменения выявлены в теле позвонка у ребенка в возрасте 1 года, что свидетельствует об образовании дефекта на ранней стадии формирования костного ядра тела позвонка и стойком сохранении.

В эпифизарной хрящевой пластинке выявляются участки ее деформации с врастанием в нее костной ткани тела позвонка, участки гипертрофии зоны пузырчатого хряща, врастающие в тело позвонка, наличие просветленного матрикса и кисты, заполненные жидкостью, дезорганизация колонковых структур и кисты, распространяющиеся в замыкательную хрящевую пластинку.

Изменения в хрящевой эпифизарной пластинке, которая в норме обеспечивает равномерный энхондральный рост тел позвонков, можно трактовать как гиперпластические и дистрофические. Они могут быть причиной формирования и прогрессирования клиновидной формы тел позвонков при сколиозе и кифозе у детей.

В толще костных ядер тел позвонков у новорожденных обнаруживаются включения хрящевой ткани, различные по размерам и форме, или полная хрящевая перемычка с дополнительными эпифизарными зонами, разделяющая тело на две части. Эти изменения могут объяснить происхождение увеличения дорсовентрального размера тела позвонка при остеохондропатии, а включения хряща в тело в виде языка — происхождение некоторых грыж Шморля.

Выявленные изменения в позвоночных сегментах у новорожденных можно трактовать как нарушение дифференциации тканей или задержку их созревания. Они возникают на ранней стадии эмбриогенеза, и их можно относить к дизонтогенетическим. У детей в процессе роста они МОГУТ быть причиной формирования и прогрессирования сколиоза, кифоза, плоской спины. Различные структурные отклонения в студенистом ядре и фиброзном кольце диска, в его замыкательной хрящевой пластинке могут быть причиной нестабильности позвоночного сегмента, развития юношеской формы остеохондроза с ранними и упорными позвоночными болями.

Таким образом, при морфологических исследованиях позвоночных сегментов (преимущественно новорожденных и единичных позвоночников детей первых лет жизни) выявлены разнообразие и распространенность патологических изменений дизонтогенетического происхождения как в костных, так и мягкотканных образованиях позвоночных сегментов. Они могут объяснить происхождение сколиоза и кифоза у детей, а также распространенность позвоночных болей как у детей, так и подростков и взрослых и раннее развитие остеохондроза.

^ ВВЕРХ